结论和建议
“看病难，看病贵”一直是我国医疗现状中的“顽疾”。本次问卷调查结果反映出的医患信任缺失、医保覆盖人群欠缺等诸多问题，也都是“看病难，看病贵”导致的后果。十八届三中全会《决定》提出“深化医药卫生体制改革”，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。当下，政府、市场、企业、个人的职责能否合理划分，是决定医药卫生体制改革成败的关键。
供方市场化，管方间接化，厘清政府与市场的关系，盘活优质医疗资源，打破医疗资源垄断，化解“看病难”的问题。现阶段，我国的医疗资源主要集中在政府主导的公立医院，公立医院占据了全国90%以上的医疗资源，形成了事实上的垄断。医疗资源的垄断导致优质医疗资源高度集中在大城市、尤其是特大城市，资源分布的“马太效应”比比皆是。优质的资源必然价高和有限，但病痛的降临，可不分贫富和阶层。在北京的一些著名三甲医院，患者为了挂上专家号，在零下10度的冬天通宵排队，有些专家几元的挂号费被票贩子炒到数百元甚至上千元。正是优质医疗资源的过度集中，导致了患者“看病难”问题的凸显。
在医患关系的一端，患者看病难的问题得不到解决，而在另一端，医生的人力资源价值又得不到体现。公立医院作为国有机构，其体制特征决定了它既没有用人自主权，也没有收入分配自主权。这就使我国出现了“在职医生超负荷工作，医学院毕业生就业困难”的怪现象。医院想进人，就需要有编制，而人员编制需要等政府批。同时，医院的国有机构性质，使得收入分配需按资排辈，医生“多劳多得，优绩优酬”的收入分配制度无法制定。可见，在我国现行的医疗体制下，政府既要管，又要办，管办不分，导致医疗资源分配不均衡，病人看病难，医生的价值低，医患关系的紧张在所必然。
对于我国当前医疗体系面临的种种矛盾，只有厘清政府与市场的关系，实现医疗资源的市场化，鼓励社会资金的进入，使医生从“单位人”转变为“社会人”，才能盘活优质医疗资源，使患者在基层就能得到有效救治，医生的人力资源价值也才能得到应有的体现。三中全会《决定》提出“允许医师多点执业”，在政策上解决了“优质医疗资源纵向流动”问题。例如，北京一家大医院的医生在完成本医院每周出诊、治病、手术任务的情况下，就可以到基层医院去担任一天的医生，甚至可以做一些培训工作，帮助基层医护人员提高对某些专科疾病的认识，使患者在基层医院也能看到专家。《决定》提出的“鼓励社会办医”“放宽投资准入”“推进医疗服务的有序开放”等，也为医师多点执业创造了条件，使优质的医疗资源可以分流到基层。
然而，“医师多点执业”的政策卫生部早在2009年就已提出，却在实施中出现了“叫好不叫座”的现象。在现有医疗体系下，医生是“单位人”，要遵循医院的管理，医生一旦多点执业，最担心的就是来自原单位的阻力。医生的职称、社保都在原单位，一旦出现了多点执业，原单位可能会通过增加医生尤其是优秀医生的原有工作量和阻碍晋升等方法进行阻挠。
针对这一问题，三中全会《决定》进一步提出了“逐步取消医院的行政级别”“建立事业单位法人治理结构，推进有条件的事业单位转为企业或社会组织”的政策。这一方面为医生“单位人”身份的转变提供了可循路径，另一方面，政府放权，让用人权掌握在医院手中，为医院根据实际病源量合理聘用医护人员提供了政策支持。医生是国家培养、医院共用的，医生可以自由流动，哪里适合他，他就可以到哪里。同时，要把医生真正变成一个“社会人”，国家还应出台相应政策，由社会来承担医生的医疗、养老等社会保险，只有这样，才能真正使医生从单位中独立出来。只有使医生从“单位人”转变为“社会人”，才能真正做到优质医疗资源的纵向流动，才能切实使患者愿意接受“小病在社区，大病去医院”，才能使医改政策不只是看上去很美，才能切实解决“看病难”的问题。
理顺医药价格，保方多元化，以基本医疗保险为主导、商业医疗保险为补充，化解“看病贵”的问题。本次调查发现，医疗费用的药械比过高是影响医疗保障信任的一个重要因素。在我国，个人负担的医疗费用确实出现了增长过快、大大超出人民群众收入增速的现象。“以药养医”是导致药械费用过高的原因之一。在我国，医院属于差额拨款的事业单位，政府对于医院建设和医疗资金的投入还远远不够，因此，医院自身建设和医生收入等支出的扩张，就只能通过药械费用增长这一灰色地带进行转嫁。三中全会《决定》提出“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制”，为解决“看病贵”的现象提出了化解途径。北京市自2012年开始试点取消药品加成，将挂号费和诊疗费合为医事服务费，设42元、60元、80元、100元四个级别，并将其纳入医保报销范围。半年下来，不仅病人药费降低，医务人员收入也有所提高。取消药品加成，提高医事服务费用，将医事服务费纳入医保报销范畴，是解决“看病贵”的途径之一。
其次，实现医疗保险的全民覆盖，建立多层次医疗保障体系。在我们的受访者中，有13.9%的个体需要自费就医，私营企业职工将近一半没有参加医疗保险。在城市的边缘，还存在着大量农民工群体、自由职业者和失业人员得不到医疗保障。可见，我国当前的社会医疗保险覆盖范围有限，保障对象主要为城镇职工，而自由职业者、长期在城镇务工或经商的其他类型城镇劳动力群体均未被纳入进来。而在医保制度的另一端，公费医疗群体对于有限医疗资金的大量占用加剧了医疗资源分配的不均衡。据调查，在我国政府投入的医疗费用中，80％是为以党政干部为主的群体服务的。⑧
十八届三中全会《决定》明确提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”。逐步缩小城乡之间、有无业人员之间的医疗保障的差异，取消公费医疗，将现有的医疗保险整合为职工、城乡居民两大模块，医保的全民覆盖和医疗资金的均衡分配才能成为现实。最终，我国医疗保障体系将形成四大支柱：第一支柱是面向全体公民的国民基本卫生保健制度，建立基于政府补贴与个人缴费的、适度普惠的国民基本卫生保健制度。该制度由政府提供专项补贴资金，体现普惠与公平。第二支柱面向职工及其他从业人员，政府给予税收优惠政策和承担兜底责任，体现公平与效率。第三支柱是面向多层次医疗需求的大病补充医疗保险制度，由个人或者单位缴费，可以由商业保险公司或社会保险机构经办，政府给予政策引导，体现效率。第四支柱是面向重大疾病患者的医疗救助与捐助制度，政府建立专项资金，对重大疾病患者给予救助。⑨
最后，促进商业保险的发展，作为社会医疗保险的有力补充。商业保险可以补充社会医疗保险未保障的部分。社会医疗保险的费用设有起付线和封顶线，在起付线和封顶线之外的费用，都可以通过购买商业保险解决。可见，商业保险的发展空间是巨大的。政府可以在医疗管理中发挥宏观调控的作用，加强商业保险的风险监管，加大保险产品开发力度，鼓励人们参加商业医疗保险，满足不同人群的需要。（作者：人民论坛问卷调查中心；执笔：石晶、于飞）
注释
①王军：《病与医》，北京：人民出版社，2008年，第18页。
②④⑤⑥国家卫生和计划生育委员会：《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2012年。
③Arrow,K.J., "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" , American Economy Review, 1963(53) , pp.941-967．
⑦黄端、王耀刚：《我国非公立医院发展现状及发展建议研究》，《前沿》，2011年第24期。
⑧人民网：《看病贵看病难问题突出 医卫服务体系存在不公》，http://politics.people.com.cn/GB/30178/4964262.html，2013年12月27日引用。
⑨环球网：《公费医疗范围缩减至个别省份 将退出历史舞台》，http://china.huanqiu.com/hot/2013-11/4572532.html，2013年12月27日引用。
Report on the Chinese Public Trust of Medical Security System
Survey Centre of People's Tribune
Abstract: The Social Medical Security System was composed of four elements: the medical demander, the medical supplier, the medical insurance and the health administration. The trust of medical security system reflected the public's trust in the "supplier", "insurer" and "health administration". According to this survey, the score of the overall trust of medical security system was moderate higher than average. Particularly, public's trust in the supplier was the worst; the trust level in the health administration was medium to high, and trust in the insurer was the best. The report also found that, the public's trust in the non-government medical security was worse. The overall level of trust in Medical Security System was affected by region and work type. There are several possible solutions to improve the public trust in medical security effectively, including promoting the marketization of medical supplier, facilitating the rationalization of indirect administration management, furthering pluralistic operation in insurance companies, clarifying the relationship of market and government, reinvigorating the medical resources and increasing multi-level medical insurance coverage .
Keywords: Medical Security System, trust, docter-patient relationship, government
