无论采用何种医疗制度，医疗服务的供给不可避免地产生医疗成本，需要有人来承担。医疗市场的不同主体如何承担这一医疗成本，构成最基本的成本分摊问题。
医疗保障制度依赖成本分摊机制
给定免费医疗这一前提，分摊医疗成本的基本模式，可以是患者向医院支付医疗费用，然后向第三方（如保险机构或政府）全额报销，或由第三方直接补偿医院的运营成本。在这样的成本分摊设计下，医疗保险机构或者政府将承担全部的社会医疗成本，患者无需承担任何直接的医疗费用。保险机构或者政府须为免费医疗体制筹资。如果第三方完全由商业医疗保险机构来担当，筹资的主要来源为居民投保所缴纳的保费；如果制度设计围绕社会医疗保险机构或政府展开，则筹资的主要来源可以是保费和财政收入的组合。无论何种医疗付费机制，医疗成本都将以保费或者税收的形式，分摊给每一个与免费医疗相关的个体，真正免费的医疗市场并不存在。
目前，大部分国家的医疗保障制度，都依赖上述成本分摊机制筹资。英国的国家卫生服务体制（NHS）是著名的全民福利型医疗模式。支持该医疗体系的资金，超过90%以上来自政府财政拨款和国民保险税，具有强烈的国家保障色彩。医疗体系的运行主要依赖于政府财政拨付的经费，国民在享受医保福利的同时，还承担较高的税收负担。另一类具有代表性的医疗保障制度是社会保险模式。医疗成本和由疾病所引起的金融风险，由企业、雇员和政府三方共同承担。欧洲福利国家的典型代表德国是首先实施这一制度的国家。法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%，缴费率占工资收入的14%—15%，私人卫生支出大概占到卫生总费用的23%。
上述各种医疗保障模式，普遍存在严重的医疗资源短缺问题。免费医疗导致公共医疗需求持续地超过供给，医疗资源的分配只能通过配给来实现，漫长的等待几乎无一例外地成为公共医疗效率的最大掣肘。为了得到更为及时和更高质量的医疗服务，商业性的医疗保险和私立医院的服务，很自然地成为社会医疗保障制度外的必要补充。为及时得到治疗，英国约有13%的公民购买个人医疗保险。德国90%的人口参加了法定医疗保险，而参加私人医疗保险的为9%。美国作为发达国家的一个特例，其医疗保障体系以商业医疗保险为主，约60%的美国人通过商业医疗保险来规避疾病可能带来的金融风险。
成本分摊模式关系医疗公平
医疗费用的成本分摊模式，直接影响着医疗市场运行的公平性。确定社会医疗成本在每一个社会个体上分摊的比重时，转移支付和交叉补贴就已经发生了。低廉甚至免费的公共医疗收费，显著地降低了低收入群体获取医疗资源的门槛，但其效果受保障模式和配给机制的影响。商业医疗保险注重盈利，其保费的设计往往与投保人的健康状况紧密相关，而且存在集中选择健康程度较好的人群，为其提供保险服务的倾向，因此并不适合作为医疗保障体系的主要模式。相比而言，社会医疗保险和税收制度的设计，可以考虑社会不同群体收入水平，将医疗成本分摊更多地向高收入群体倾斜。由于贫困程度与卫生条件以及健康水平往往呈现出负相关关系，这样的制度安排既能提高医疗的公平性，又具有一定的收入再分配效果。不过，社会医疗保障体系在降低医疗资源使用门槛的同时，也引起资源配给和相应的公平性问题。如果公共医疗资源的使用受到诸如特权等因素主导时，那么这种医疗保障体系不过是把收入差异引起的医疗不平等，转变成权力差异下的不平等。
需要指出的是，尽管大多数国家都致力于建立并完善医疗保障体系，但真正完全免除患者医疗负担的医疗体系并不多见。造成这种现象的一个重要原因是对免费医疗无效率的顾虑。受信息不对称的影响，如果不同时对供给侧和需求侧的支付制度进行精心安排，就很容易造成道德风险下的效率损失。过度医疗是这种道德风险的最常见表现。
从患者角度来看，如果获取医疗服务不需要承担任何费用，就会自然地产生对医疗数量和质量的不必要的需求。公费医疗和社保体制内参保人骗保和倒卖药品的现象，就是这种道德风险的最直接体现。更严重的问题在于，医疗机构本来可以有效地识别患者道德风险，但出于自身利益的考虑，医院本身也存在着故意诱导医疗需求、增加自身收入的动机。医疗供给方和需求方在过度占用社会医疗资源上，存在着一致性的倾向和合谋的可能。这不仅直接会导致医疗资源的浪费，也将恶化公共医疗资源供求不平衡的矛盾。因此，现实中的医疗保障体系往往会在供给侧和需求侧，引入一系列费用分摊机制来约束道德风险。
常见的供给侧制度设计包括对医院施加的总额预付约束、按人头付费和按病种付费。这些机制的共性是，一旦医疗费用超过特定标准，医院就须自行承担超支的医疗成本。需求侧制度安排的基本原则，是使患者的医疗负担与实际的医疗资源消耗呈现一定程度的相关性，以便缓解患者道德风险。这通常可以表现为一定的起付线要求和限定比例或项目范围内的免费医疗。如英国的普通患者需要自付15%的药品费用；在加拿大、瑞典、俄罗斯等国，门诊药费由患者自理；日本6岁至70岁的患者需要自行承担30%的医疗费用。这种需求侧的激励机制与医疗服务的完全免费，在目标上显然是相互冲突的。
医疗公平在于减少低收入群体的负担
医疗公平的本质含义，并不是要求将医疗服务完全免费地提供给每一个患者，而是要在既定的社会财富和权力分布下，让医疗资源能够更加公平地在社会各群体之间进行配置，使每一个公民的健康权力都能得到基本的保障。因此，医疗公平在成本分摊上的核心原则是，在保证医疗筹资规模的前提下，减少低收入群体的医疗负担。这与全民免费医疗之间有明显差异。即使全民免费医疗无法真正实现，也不能说明医疗公平是一个无法实现的目标。
在寻求医疗公平性的过程中，首要的问题不在于公平和效率是否可以兼得，而在于医疗体制设计的目标选择是公平还是效率。目前，世界范围内代表性的医疗保障模式，大多以医疗公平为根本目标，但并不意味着可以忽略医疗效率。事实上，英国、加拿大这些以医疗保障体制闻名的国家，无一不在探索医疗体制改革的路径，以期通过改革提高效率。但是，这种对医疗效率的追求，仍然是在特定的医疗公平目标和约束下展开的。在这里，效率目标与医疗公平具有了一定的一致性：效率的提高可以减少医疗保障体制的运行成本，减少社会中每个个体所分摊的医疗费用，有助于医疗公平这一根本目标的实现。
目前，我国新医改明确了社会医疗保障体系在促进医疗公平中的基础性作用，但在提高覆盖面、强化保障力度以及保险支付制度改革等方面，仍有待进一步探索。
（作者单位：中国人民大学经济学院）
