【摘要】公立医院绩效管理既是医院运行的重要内容和实现手段，也是公立医院改革的枢纽环节。文章以首都医科大学附属北京安贞医院绩效管理机构及其职能演变为例，归纳公立医院绩效管理改革的基本规律和趋向，并针对如何更好发挥绩效管理引领公立医院的发展提出解决思路。
【关键词】公立医院 改革 绩效管理
党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》进一步明确了加快公立医院改革的重点，即建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。绩效管理是医院运行的重要内容和实现手段，其水平高低直接影响着医院的竞争力和持续发展能力，涉及绩效考核、收入分配、人力资源等方面，是公立医院改革的枢纽环节。
近年来安贞医院绩效管理改革历程及主要特点
第一阶段：改革初期以提高经营效益为主导的医院管理模式，职能机构是改革办公室（1992～2007年）。改革办成立之初，试行以经济效益为主体的临床科室承包方案，探索收支结余奖金分配制度，形成以“（收入-支出）×提成比例”为基础的奖金分配方法，这是绩效奖金管理探索的开端。在当时背景下，这种方式增强了科室增收节支意识，一定程度上达到了控制成本、增加效益的目的。但同时在利益驱动下，医务人员把注意力集中在增加收入上，科室追求“含金量”高或收效大的医疗项目，更多地考虑部门和个人利益，关注经济利益大于社会效益，关注眼前利益大于长远利益。
第二阶段：以加强医院系统管理和综合协调为主导的管理模式，职能机构是经济管理办公室（2007～2013年）。2007年，改革办公室更名为经济管理办公室。这一时期，经济管理办公室将平衡计分卡运用到绩效管理工作中，确定财务收益、客户关系、内部流程、学习成长等四个维度21项关键绩效指标，贯彻“多劳多得，优劳优酬”的奖励原则，以“突出重点、兼顾一般”作为战略发展的主要举措，形成“安贞医院绩效管理系统”。这一以工作效率、经济效益为主要内容的综合目标考核体系，不仅使医院从质量效益型管理中取得经济效益，也对缓解病人看病难、看病贵的矛盾起到了积极作用，产生一定的社会效益。但这种管理方式仍突出以医院经济效益为主的导向，同时缺乏长远和可持续发展的制度保障。
第三阶段：以提高运营水平和可持续发展能力为主导的管理模式，职能机构是绩效与学科管理办公室（2013～迄今）。2013年初，经济管理办公室更名为绩效与学科管理办公室，按照北京市医院管理局绩效考核工作要求，突出公立医院宗旨，积极探索建立多角度、多层次综合比较分析影响医院绩效的考核指标体系。考核指标体系由定量指标和定性指标构成，权重分别占70%和30%，定量考核指标主要从社会满意、管理有效、运营高效和发展持续等四个维度进行考核，定性考核主要从办院方向、年度重点任务落实、平安医院建设和医院文化建设等四个方面进行考核。这种绩效考核的突出特点是把公益性转化成能够量化的考核指标，强调以维护公立医院的公益性质为宗旨，将结果考核与过程评价相统一，为患者提供更优质的服务。同时，围绕医院自身发展战略和理念，逐步建立学科建设与管理机制，及时跟进学科建设工作的相关奖励措施，为医院的可持续发展奠定基础。
公立医院绩效管理改革的基本规律和发展趋势
成本核算将继续是公立医院绩效管理改革的基本内容。医疗成本既是体现医疗服务和管理水平的重要指标，也是考核临床医技科室和职能管理部门工作的重要依据。在完成医疗服务、保证服务质量的前提下，医疗成本越低，医院管理水平就越高。从安贞医院绩效管理改革的进程看，成本核算并基于此进行成本管理，始终是公立医院绩效管理改革的基本内容，不同的是成本核算的理念和价值正在发生深刻变化。在改革初期，成本核算更多由医院、科室两级的收入分配驱动，因为政府对公立医院的预算补贴力度下降，而控制医疗成本成为提高医务人员收入和增强医院服务能力的关键抓手。从安贞医院的实践来看，改革办公室一开始就注重运用效益优化理论，加强科室核算，并逐步引进“成本核算系统”，重点对人力、物耗、设备、运行、办公等成本进行统计，在考核分配方案中，逐步增加成本的权重，为全成本核算奠定基础。
绩效评价将成为公立医院绩效管理改革的核心内容。对公立医院进行绩效考核，对一定时期内的社会效益、工作效率、服务水平、投入产出、医疗质量和发展能力进行综合评定，是公立医院绩效管理改革的基本方向和重要手段，有利于引导公立医院强化公益性经营意识，加强科学管理，充分调动医务人员的积极性和潜在能力。安贞医院较早开展绩效评价，较早引入“安贞医院绩效管理系统”。2012年5月，北京市医院管理局启动对22家市属医院的绩效考核工作，这是国家首次由政府对医院实行绩效考核，也是北京市医改的重要内容。根据此要求，安贞医院经济管理办公室开始负责全院绩效考核工作进程并更名为绩效与学科管理办公室，开展院、科两级绩效考核已成为安贞医院绩效管理改革的核心内容。
公立医院绩效管理改革将从优化收入分配向更加重视专业平台和岗位发展转变。公立医院绩效管理改革以医务人员为主力军，其方向历经以当期奖惩为手段向以增强学科发展、提供发展平台为导向的重要转变。安贞医院近20年来绩效管理改革的历程就很有说明性。面对医疗市场越来越激烈的竞争，在改革办公室和经济管理办公室阶段，不管是成本核算还是绩效考核，都在以经济杠杆和价值规律为重点对医务人员进行有效激励，提高科室效率、改进医疗服务。而2013年更名为绩效与学科管理办公室后，在进一步完善绩效考核与奖励分配机制的基础上，逐步建立学科建设与管理机制，及时跟进医院各部门学科建设情况并制定相关奖励措施，促进医院学科发展。这种调整代表着大型公立医院绩效管理改革的重要方向，即对医务人员的激励基础从改善收入分配向优化发展平台转变，对医务人员的聚拢条件从丰富物质条件向强化学科优势转变。
公立医院绩效管理改革以医务人员为核心向以医务人员和病人并重转变。医务人员是医院提供医疗服务的主体和关键，公立医院绩效管理改革的重要内容就是调动医务人员的积极性、主动性和创造性，支撑医院更好发挥服务社会的公益功能，因此，公立医院绩效管理改革的重点首先是医务人员。从安贞医院的实践看，改革办公室成立后，为了满足患者医疗需求，医院管理首先侧重以经济效益为主导的激励模式，引导医务人员提高医疗服务供给，调动职工的工作积极性，特别是对心脏内、外科的快速发展起到了积极的促进作用。自2007年更名为经济管理办公室后，绩效管理改革更加注重将医务人员和病人一并纳入考核对象，更加重视服务对象在改革措施制定和改革效果评价中的作用。
绩效管理改革必将更加重视信息技术的集成和信息系统的应用。信息化是在服务规模和业务水平达到一定水平后医院获得持续发展力、增强竞争力的有效途径，也是支撑医院推动改革、实现精细化管理的重要手段。从安贞医院的实践看，信息化建设越来越成为医院业务发展、推动医院绩效管理改革的重要抓手。2000年，改革办公室全部实现办公计算机化，积极推进信息化工作进程。2012年，以绩效管理为契机研发“绩效管理系统”软件，为各科室、各职能部门和院领导提供及时全面的管理信息。可以说，信息技术的集成和信息系统的应用使得公立医院特别是大型公立医院精细化管理有了可靠保障，使医院绩效管理改革的可预期性、可控制性和可测度性都明显增强。随着大数据时代的到来和移动终端的广泛应用，公立医院绩效管理改革信息化、数据化的程度必将持续提高。
公立医院绩效管理改革将更加主动贴近经济社会全面深化改革的方向。一方面，公立医院绩效管理改革不是在封闭系统内进行的，全面深化改革的经济社会是公立医院绩效管理改革的总环境和总条件。从安贞医院的实践看，员工收入分配、运营成本核算、科室绩效考核等措施的出台，其背后都有经济社会总环境这只手的作用。另一方面，国家医疗体制改革特别是公立医院改革的基本方向和主要精神，是公立医院绩效管理改革的总指挥棒和总开关。安贞医院绩效与学科管理办公室的成立就与北京市医院管理局强化市属医院绩效考核工作有着直接关系，它负责牵头组织、协调有关部门将医管局的任务指标逐层分解，确定院、科两级绩效考核指标体系。
结语
公立医院绩效管理改革必须顺应公立医院改革的要求，更加重视信息技术的集成和信息系统的应用，坚持以成本核算作为基本内容、绩效评价作为核心内容，从以医务人员为核心向以医务人员和病人并重转变，从优化收入分配向更加重视专业平台和岗位发展的转变，不断体现公益性的根本属性、有效提供优质医疗服务，努力实现服务人民群众健康的根本使命。必须更加主动顺应经济社会全面深化改革的方向，既要密切关注党的十八届三中全会对我国经济社会全面深化改革做出的总部署、总动员，重点关注和积极应对与公立医院发展环境紧密相关的重大变化，又要适应政府办医职责和公立医院改革更加突出“公益性”的特点，与医改和政府对医院的绩效考核目标更加一致，有效配合，更加突出绩效管理改革“牵动性”的引擎功能，以绩效管理改革促进公立医院各项改革的积极推进和各项工作的顺利开展。
（作者为首都医科大学附属北京安贞医院副主任医师）
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