【摘要】经济学者对健康投资的经济效应研究存有分歧，大量研究肯定健康投资的经济增长正效应，部分研究发现高收入国家健康投资收益甚微或存在负效应，健康投资对人口规模的影响不确定。文章归纳健康投资对经济增长的影响途径和当前研究的特点，提出健康投资的筹资渠道差异可为已有分歧提供一种合理解释。发达国家可通过提高健康投资效率减少或规避健康投资对经济的不利影响，发展中国家应增加健康投资以促进经济增长。
【关键词】健康投资 健康人力资本 经济增长
【中图分类号】F014 【文献标识码】A
长期以来，健康问题一直是医学研究的重点。经济学家很早意识到国民健康对一国经济和国民财富的重要意义。威廉·配第在1691年《献给英明人士》中研究工人劳动的经济价值时将人视为资产，认为保障工人的医疗费用能产生良好的经济收益。随着福利经济学和测量技术的发展，健康人力资本投资（简称健康投资）与经济增长的研究逐渐成为宏观经济学研究的热点问题。
经济增长理论中的健康投资
从人力资本角度而言，健康投资即对提高或维持健康人力资本水平的投入，广义上包括一切对健康人力资本及其与之相关的投资，狭义上仅指医疗卫生和营养摄入等投入。Fisher在1909年估算美国1900年的健康资本存量远超过其他形式的资本数量，他所提出的“国民健康是国家财富”的观点引起众多经济学者和政治家的关注。Schultz定义的人力资本是包括教育、健康以及移民等对人的投资所形成的资本，因此人的“质”和“量”是形成世界各国经济产出差异的主要因素。随后，Mushkin认为教育人力资本和健康人力资本是人力资本的主要部分，强调健康人力资本的投资视角。
随着人力资本理论的发展，经济学者开始关注健康人力资本这一生产要素，并以此为切入点研究经济增长、收入分配和贫困等一系列经济问题。随着20世纪90年代统计方法和测量技术的进步，健康人力资本逐渐受到更多经济学者重视，在OLG模型或内生增长模型中纳入健康要素，与其他生产要素同进入生产函数，或者与消费共同组成代表性消费者的效用函数，以分析健康人力资本差异对经济增长、个人最优选择的影响，量化研究健康人力资本和健康投资对收入差距、贫困和经济增长绩效的效应。
在经济增长理论中，健康既是消费性产品，也是投资性产品：作为消费品，健康水平的提高可延长居民的预期寿命、改善劳动者的精神状态和效用水平；作为投资品，健康人力资本和健康投资的增加，可提高劳动者的劳动质量，提高教育人力资本的投资收益，激励人们投资教育人力资本从而间接刺激经济增长。因此，个人会有意识地通过提高营养摄入、改善饮食结构和保健预防来投资健康。健康人力资本作为劳动生产要素，与教育人力资本共同决定劳动者的劳动效率和劳动供给时间，两者与物质资本和技术进步共同决定着一国经济增长。
健康投资影响经济增长的渠道
健康投资水平是决定健康人力资本存量的关键因素，已有研究从五种渠道肯定健康投资对国家经济增长产生影响：
第一，良好的健康状况能确保劳动者的体力与精神状态处于较好水平，从而决定劳动者的生产效率。
第二，健康水平较好的劳动者能保障劳动供给时间，健康状况不佳的劳动者难以进入劳动力市场，或获得稳定的、高收入的工作机会较少，微观层面上将影响家庭收入，宏观层面上将影响长期经济增长。
第三，健康投资影响人口规模与结构，医疗卫生状况的改善将改变国家或地区的死亡率水平和长期生育率，从而改变国家人口数量和适龄劳动力与非劳动力的比例。
第四，健康状况良好的居民的受教育机会、接受正规教育的程度和教育收益均较高，因此，健康投资水平能影响教育投资水平和一国的经济增长方式。
第五，生命周期中的消费抉择很大程度上受个人健康水平的影响，健康状况较好的个人可能获得更长寿命，从而倾向于为退休储蓄或投资更多物质资本，因此健康投资间接影响经济中的投资水平。健康通过影响劳动生产率、劳动力供给、人口、教育人力资本和储蓄等决定经济产出的重要因素，直接或间接地对一国的经济增长产生短期或长期影响。
综上所述，健康人力资本及健康投资水平是国家经济增长水平的重要决定因素。
健康投资与经济增长研究的新进展
20世纪90年代之前，经济学者对健康的研究集中于医疗市场研究，即根据医疗市场的不确定性和医患信息不对称研究医疗服务供需、医疗市场监管、医疗资源不平等和医疗政策等。随着内生增长理论的提出，经济学者将健康人力资本看做经济内生的生产要素讨论其对经济增长的效应，研究呈现以下四个特点：
第一，经验研究以二战后的跨国数据为主，大量研究结论肯定健康人力资本可以解释各国经济增长差异，健康投资能显著促进经济产出增加。
二战后，经济复苏中的世界各国致力于改善国民健康状况，大量研究正是基于这一时期的数据展开。Barro认为，对国外新技术的学习依赖于国家的人力资本禀赋，经济起飞阶段的初始教育和健康人力资本水平与国家的长期经济增长存在显著正效应。他以预期寿命衡量一国初始健康人力资本水平，采用3SLS对100个国家1960～1990年的面板数据进行回归，结果显示，初始健康人力资本水平提高40%将促使经济增长率年增速提高1.4个百分点①，而生育率提高会显著降低经济增长率。在他看来，经济发展过程中生育率会逐渐降低，而健康人力资本水平的提高将提高预期寿命，从而对经济增长产生重大的积极效应，随后的经验研究也支持该结论。Bloom对PWT数据库中1970～1990年的跨国面板数据进行NL2SLS估计，实证结果显示，假定物质资本和劳动投入固定不变时，预期寿命每增加一年将会为经济产出带来4%的增长②。Weil进一步研究健康人力资本对经济增长和收入差距的影响，他通过估计微观层面健康人力资本的产出效应构架健康人力资本投资收益的宏观近似估计值，认为各国健康水平的差异在最大程度上解释了生产效率差异。实证表明，健康人力资本差异可解释劳均收入对数跨国差异的22.6%，而这种差异的消除将降低世界各国收入差距的36.6%③。
第二，除一般经济变量外，健康投资从国家制度角度影响一国经济的增长速度和增长路径。
以Acemoglu为代表的经济学家考察了64个前殖民地国家在殖民时期的卫生状况、居民健康水平、殖民政策等相关历史数据以及现代经济发展历程，他们认为前殖民地国家的健康卫生状况决定殖民国家对其实施的殖民政策，从而很大程度上影响这些国家独立后的制度和机构设立，由此导致各前殖民地国家人均收入上的差异。他们通过比较美国、澳大利亚与东南亚等国被殖民历史数据，发现殖民国家对卫生环境较好的殖民地采取设立常驻殖民机构、移民等长期性殖民政策，这些政策为前殖民地国家独立后的制度建设产生积极效应，而对疾病环境恶劣的殖民地往往采取破坏性掠夺的殖民政策，短视的殖民行为无疑对前殖民地国家独立后的经济发展产生消极影响。对历史数据的回归发现，殖民政策对前殖民地国家独立后的人均产出影响高达54%④，健康卫生条件影响前殖民地国家独立后的制度发展路径，从而很大程度上决定了这些国家的经济增长路径。
第三，对发达国家的经验研究认为，健康人力资本及健康投资对经济产出不存在长期效应，甚至可能具有负效应。
Knowles和Owen在Solow-Swan模型中引入健康人力资本，OECD组织22个成员国1960～1985年的数据回归结果表明，预期寿命增加对人均收入水平的贡献甚微。为研究不同收入水平下健康影响经济的路径和程度，Bhargava（2001）根据PWT数据和1998年WHO数据采用静态随机效应模型分析了1965～1990年不同收入水平国家的健康投资对经济增长的影响，回归结果表明健康投资的经济产出效应在高收入和低收入国家不尽相同：一方面，15至60岁成人存活率变动对低收入国家的经济增长率影响非常显著，在最贫苦国家成人存活率变动一个百分点，经济增长率将获得0.05的增加，与这些国家GDP中投资所占比例每增长1%仅能带来GDP增长率上升0.014%相比，该相对影响程度很明显；另一方面，在高收入国家健康对经济增长的影响为零⑤。Ashraf基于数值模拟技术的研究发现，健康改善对GDP的长期效应甚微，人口大量增加降低人均GDP的增长速度，发展中国家流行疾病的控制对GDP的影响很小，他们建议各国对健康人力资本的投资应以人道主义为目的而非经济利益。
第四，低收入国家健康投资提高国民人口质量的同时可能改变人口规模和人口结构，对经济增长的效应不确定。
低收入国家健康投资的经济产出效应显著，但公共卫生环境改善对人口规模影响并不确定。人口规模是已有人口和自然增长人口（死亡人口与出生人口之差）的总和。一方面，伴随着公共卫生环境的改善，流行疾病的消除无疑提高了已有人口的健康福利，同时降低了自然增长人口的一端—死亡人口。成人死亡率的下降使人口规模扩大，这在确保劳动供给和增加人力资本投资总收益的同时也会增加中老年人口比例，引发人口老龄化等社会问题。另一方面，流行疾病的消除对自然增长人口的另一端—生育率产生影响，经济学者关于卫生环境改善对生育率的效应看法不一。Kalemli-Ozcan根据非洲1985～2000年的国别和区域性数据进行OLS和工具变量法估计，结果均表明HIV/AIDS疾病的流行提高了当地生育率。然而，A.Lucas却认为斯里兰卡根治疟疾提高了当地的生育率。这种结论产生分歧的关键在于所观测的流行疾病根治的难易程度，治疗难度大或成本过高的疾病更容易导致绝望情绪，从而降低生育意愿，反之，治疗成本低的流行疾病若得以控制，将提高生育率。
总体而言，健康投资用于改善公共卫生环境能有效降低成人死亡率和提高新增人口存活率，更快的人口增长将消耗大量新增生产性资源，从而抵消健康投资对经济增长的直接正效应，但长期来看将导致净人口再生产率下降。
思考与政策启示
经济学者的大量研究成果基本上肯定健康人力资本经济效应的存在性，但对于这种效应的性质目前尚存在分歧，而健康投资渠道的差异很可能是导致研究结论分歧的原因之一。
依据筹资渠道的不同，健康投资可分为来自私人部门的健康投资（简称“私人健康投资”）和来自公共部门的健康投资（简称“公共健康投资”）。私人健康投资包括私人可控制的饮食营养摄入、自费医疗成本、预防保健支出以及其他增加健康人力资本存量的私人支付部分；公共健康投资包括公共医疗卫生资源的供给和完善、公共卫生环境的改善和维护、医疗工作者的劳务报酬以及居民的医疗补贴等增加健康人力资本存量的公共部门支出部分，广义上还包括政府为私人医疗和健康投资所提供的基础设施服务等。因此，个人医疗支出、营养摄入、患病就医情况、居住饮食卫生等可用来衡量私人健康投资水平，而公共医疗卫生支出、医疗设施可及性、医疗需求满足度以及水电和道路等基础设施情况可用来衡量公共健康投资水平，两种健康投资共同组成健康总投资水平。
从经济学原理而言，健康人力资本能提高人力资本存量而促进经济增长，同时健康影响私人福利水平而纳入效用函数，形成最终产品部门和健康部门的资源分配问题。根据已有研究成果，私人健康投资具有持续递增的特性，在私人健康投资与私人物质投资此消彼长的关系中，私人健康投资过多可能挤占物质资本积累，物质资本投资减少将给经济产出带来负效应，当这种负效应大于健康投资对经济产出的正效应时，持续增加的健康投资将会阻碍经济增长。由此可见，国民健康水平与经济绩效之间存在相机抉择问题：一方面，与教育、物质资本和技术进步相同，健康也是经济增长的决定因素之一，国民健康人力资本水平的提高是经济可持续、稳定增长的重要条件；另一方面，健康人力资本的生产过程需要投入劳动时间和部分稀缺经济资源，可能影响经济产出水平及其增长速度。
已有经验研究结论上的分歧可能是不同收入水平国家的不同经济阶段私人和公共健康投资的产出效率存在差异所致，实证分析中以任一种健康投资代替健康总投资所得结论，无法准确衡量健康投资的经济产出效应。由于公共和私人健康投资的特性不同，高收入国家可通过提高健康部门生产绩效，以减少高额健康支出对经济增长的负效应，而中低收入国家应增加公共健康支出的绝对水平和相对水平，以提高国民健康水平和人均收入增长的双重红利。我国目前已步入中等收入国家之列，公共卫生支出水平处于同等收入国家中下等水平，在医疗体制改革中逐步增加公共卫生支出的同时，提高公共卫生支出的宏观效率必将提高我国人口质量，推动我国经济实现长期稳定、可持续的发展。
（作者为武汉大学政治与公共管理学院公共事业管理系讲师、武汉大学政治与公共管理学院公共管理博士后；本文系中国博士后面上基金资助项目研究成果，项目编号：2012M511241）
【注释】
①Robert J. Barro:"Health and Economic Growth", Paper Presented at the "Senior Policy Seminar on Health, Human Capital and Econnomic Growth: Theory, Evidence and Polcies.", Pan American Health Organization and Inter-American Development Bank，Washington, DC. 1996.
②Bloom, David E., Canning, David and Sevilla, Jaypee: "The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence", NBER Working Paper, 2001, p8587.
③David N. Weil:"Accounting for the Effect of Health on Economic Growth", Quarterly Journal of Economics, 2001, Vol .122 (3), pp1265～1306.
④Acemoglu, Daron, Johnson, Simon, and Robinson, James:" The Colonial Origins of Comparative Development: An Empirical Investigatione", The American Economic Review, 2001, Vol. 91, No. 5, pp1369～1401.
⑤Bhargava, A., Jamison, D.T., Lau, L.J. and Murray, C.J.L.:"Modeling the Effects of Health on Economic Growth", Journal of Health Economics, Vol .20(3), 2001, pp423～440.
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