【摘要】在大数据背景下，公立医院改革在面临机遇的同时也面临着现实困境：一是大数据思维尚未形成；二是利益藩篱难以突破；三是管理体制没有理顺；四是国家财政支持不足。因此，推进公立医院改革必须采取既符合公立医院自身的特色又符合改革一般规律的措施：一是进行合理的产权定位；二是提高国家的财政补助；三是实行真正的“管办分离”；四是加强政府的行政监管。
【关键词】大数据 公立医院改革 财政支持 管办分离 行政监管
【中图分类号】C913 【文献标识码】A
公立医院改革，既是大势所趋，又是我国医改的瓶颈。调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便，看病便宜，主要依靠公立医院的改革。①2010年，国家联系试点城市公立医院改革启动以来，各试点城市积极探索，改革取得明显进展，积累了宝贵经验，奠定了拓展深化改革试点的基础。但是公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题。本文拟结合大数据背景对公立医院改革存在的现实困境和应对策略进行探讨。
大数据背景下公立医院改革面临的机遇
公立医院对我国医疗卫生事业做出了巨大的贡献，具有举足轻重的作用。然而，由于各种因素的制约，导致了公立医院在运行中出现了一些问题，严重影响了医患关系和国家声誉。因此，近年来，我国一些地方陆续启动了公立医院改革，并取得了一定成就。未来，我国的公立医院改革还有很长的一段路要走，大数据的兴起也为这一改革提供了重要机遇。具体来说，大数据为公立医院改革带来四个方面的重要机遇：
大数据将给公立医院改革带来新理念。大数据的核心元素是开放、共享、多赢。大数据的这种核心元素将会影响到到社会的方方面面，包括公立医院的改革。受大数据的影响，或者说，在大数据的背景下，公立医院将会从过去封闭、保守、独占的思想桎梏中解放出来，树立一种与大数据相匹配、相融合的理念，即开放、共享、多赢的理念。这种理念是公立医院改革的重要基础，也是广大民众对公立医院的期待。只有树立了这种理念，公立医院的改革才能深入下去，也才能更好地适应不断变化发展的社会形势。
大数据将给公立医院改革提供新方向。对于每天接受不同年龄、不同性别、不同身份、不同疾病患者的公立医院来说，对患者的大数据资源的开发和利用无疑是未来的一个改革和发展方向。公立医院的改革必须向大数据迈进。也就是说，未来的公立医院可以充分地借助存储了不同患者的海量信息的大数据平台展开对不同患者进行科学有效的诊断，在科学诊断的基础上展开相应的治疗。这不仅可以减少医院因聘请过多的医务人员所造成的高昂运营成本，而且还可以提高医生对病人的诊断精确率和治疗成功率。
大数据将给公立医院改革输入新动力。尽管公立医院已经为保障广大民众的身心健康做出了巨大的贡献，但它离民众对它的期待还存在相当大的一段距离，而这段距离正是当前的公立医院改革的发展潜力之所在。此其一。其二，大数据所蕴藏的丰富资源以及民众对它的无限憧憬将激起民众追求更高质量的生活，这其中也包括追求优质的医疗卫生服务。受大数据所引起的民众对优质的医疗卫生服务的驱使，公立医院的改革将会得到广大民众的支持；公立医院越能为广大民众提供优质的医疗卫生服务，就越能得到民众的拥护和支持。这就是大数据给公立医院改革输入的新动力。
大数据将给公立医院改革吹响新号角。虽然大数据兴起的时间不长，但大数据已经成为一种时代潮流，因为它完全符合人类社会的发展趋势。那么，以大数据为支撑的公立医院改革也是一种符合潮流之举。进一步来说，公立医院改革的大气候已经在大数据的支撑下形成了，接下来就是改革的具体实施。在公立医院改革的具体过程中，可能会遇到一些人为的障碍，但这些障碍并不为惧。总之，大数据将给公立医院改革吹响新号角。
大数据背景下公立医院改革的现实困境
当然，公立医院的改革并不会一帆风顺，而会面临一系列的困难和阻碍。这些困难和阻碍主要集中在以下四个方面：
大数据思维尚未形成。所谓“大数据思维”，就是指对大数据的意义有清醒的认识并能够接受和运用大数据分析和解决某些问题的一种意识。大数据思维在大数据时代是非常重要的，它能够帮助其拥有者以一种事半功倍的方式，去解决一些以往难以解决或者说需要付出较大代价才能解决的问题。尽管医疗卫生行业尤其是医院是利用互联网较早的领域，但是，医务工作者还没有形成大数据思维。再加上，大数据的发展迅速，医务工作者既有的思维方式和能力还远远跟不上大数据的发展步伐。因此，在关于疾病以及诊断、治疗等庞大的大数据面前，医疗工作者也不能对其进行有效运用从而发挥出比目前更好的水平。不过，公立医院的改革可以朝大数据的方向努力，但在短期内还不能在运用大数据上获得实质性的进展和突破。总之，广大的医务工作者的大数据思维尚未形成，是制约大数据背景下公立医院改革的一个障碍。
利益藩篱难以突破。正如有学者所指出的那样，“公立医院改革最难的还是利益纠葛难以突破”。②公立医院虽然是一个为广大患者或病人服务的公益性机构，但是，其医务工作者也有自己的特殊利益，而且在很多情况下他们会首先考虑自己的特殊利益。公立医院的改革是一个重新分配利益的过程，即是一个“拿刀子割自己的肉”的过程。在这一过程中，必定会有一部分人的利益将会受到损失。因此，作为“理性经济人”的医院及其工作者，是绝不会主动地允许拿掉自己的利益或者使自己的利益在改革中受损的。再加上，将大数据引入公立医院的改革即公立医院充分地运用大数据进行诊断和治疗的新模式，将会严重削弱一部分利用传统的医疗设备和技术获利的医院和医务工作者的利益。因此，为了维护既得利益，一部分公立医院及其医务工作者必定会采取各种方式和手段来阻扰公立医院的改革。那么，利益藩篱难以突破就成为大数据公立医院改革面临的第二个比较大的障碍。
管理体制没有理顺。在我国的公共服务领域，医疗卫生领域的管理体制相对比较复杂，甚至可以说比较混乱。③国家对医院的管理混乱源自医院肩负的双重身份和承担的双重使命：一方面，医院是一个公益性机构，它担负着国家的公共卫生保障职能，即需要代表国家及其卫生部门为民众尽可能地提供优质的医疗服务；另一方面，医院又是一个市场主体，在国家不能为医院提供充足的经费支持的情况下，医院需要按照市场经济的逻辑运行，即通过向社会出售医疗服务而获得经济收益来保障自己的生存和发展。在现实中，这种双重身份是很难同时实现的，尤其是在国家不给医院提供经费支持的情况下，医院通常就会以第二种身份面世，即按企业的逻辑进行经营和谋利。而且，国家对于医院的这种以营利为目的的市场行为也不会过多地干预，基本上是持默许态度。只要公立医院不发生严重的违规行为或恶性事件，政府一般不会介入医院的管理。这也是我国的公立医院产生混乱局面的主要根源之一。政府既将救死扶伤的使命赋予公立医院，又不向公立医院提供充足的经费支持，那么，在很多情况下政府也就管不了公立医院，公立医院就能够完全按照自己的逻辑运营，从而也就经常使自己处于舆论的风口浪尖上。总之，管理体制没有理顺是公立医院改革面临的第三个比较大的障碍。
国家财政支持不足。在前面，我们论述了公立医院改革所面临的三个方面的障碍，其中至少有两个障碍都与利益有关，即与钱有关。因此，说到底，公立医院的改革还是一个钱的问题。进而言之，如果国家有充足的经费投给公立医院，公立医院就不会出现严重的社会问题，比如，“长期的‘以药养医’机制使医疗费用上涨过快，医院趋利行为明显，公益性逐渐削弱，医患纠纷时有发生”④，其改革也不会面临巨大的阻力，至少不会像目前这么艰难。尤其是在大数据背景下推进公立医院的改革更需要大量的资金。主要是因为，大数据的运用及其平台建设需要相应的设施、设备以及技术人员，而这都需要进行相应的资金投入。从长远来看，虽然对大数据平台建设的投入既有利于国家，又有利于医院，还有利于民众。但是，由于国家对医疗卫生领域的财政补助本身就相当不足，因此，公立医院并不会从自己的腰包中拿出大量的资金进行医疗卫生大数据平台建设。而要建好医疗卫生大数据平台，必须国家出手，进行更多的财政转移支付。然而，就短期来看，国家在这方面的动力和积极性都是不足的。总之，国家财政补助不足，是大数据背景下公立医院改革面临的又一个比较大的障碍。
大数据背景下公立医院改革的应对策略
虽然公立医院的改革面临着诸多艰难，但是，公立医院的改革仍得继续。公立医院的改革既要遵循自身的特色，也要符合一般的改革逻辑。就当前的情况来看，可从以下四个方面来推进我国公立医院改革：
进行合理的产权定位。政府办医院效率低、质量差的观点曾经在国内学术界流行。在一些学者看来，政府办的公立医院无论是从效率上讲，还是从质量上讲，都不如民营医院、私立医院，乃至外资医院。但是，“从国外的比较研究可以看出，医疗服务的提供者究竟是公是私并非问题的关键。”⑤新加坡的公立医院的改革实践就充分地证明，政府控制公立医院的产权是公立医院改革取得成功的前提条件，也是医疗事业蓬勃发展的关键。进而言之，“不管采取何种模式的改革，政府牢牢掌握对医院的产权，是贯彻改革意志和调控公立医院行为的基础，民营化不应成为公立医院改革的主流。”⑤因此，我国的公立医院改革绝不能走全民营化的道路，政府必须要控制一部分医院的产权，办一部分公立医院，以保障对整个国家的医疗事业进行宏观调控，从而为国民提供最基本的医疗服务。与此同时，在政府控制的一部分公立医院之外，可以允许和鼓励民营资本、外籍资本投资发展非公立医院事业。民营资本、外籍资本在医疗领域可以与公立医院进行公平的竞争，并受到法律和政府的保护。并且，对于民营资本、外籍资本在办医院方面取得的成功经验，公立医院要大胆地学习和借鉴，以带动整个国家医院和医疗事业的发展与进步。
提高国家的财政补助。与对军队国防、行政管理、市政工程等方面的财政投入和财政补助相比较，国家在医疗卫生方面的财政投入以及财政补助是比较偏低的。正如有学者指出，“当前我国公立医院行为失范，而政府缺乏有力的干预手段，最直接的原因就是改革以来一路下降的政府对卫生系统的财政补助。”⑥换言之，由于国家对公立医院的财政补助削弱，导致政府利用财政杠杆调控公立医院行为的能力也遭到了削弱。在这样的情况下，公立医院改革必须要提高国家对医院的财政补助⑦，发挥国家的宏观调控能力，纠正医院的某些不当行为。而且，需要指出的，国家的财政补助不能偏向于医疗服务的供给方—医院，而是应该倾向于医疗服务的需求方—患者。这是因为，倾向于医院的财政补助并不会使医院在医疗过程中服务于患者。用一句形象的话说，对于财政补助，“医院会得多少吞多少，吞了之后并不会吐出来”。政府还可以利用大数据，识别不同的患者人群，从而根据患者的实际情况，比如贫困状况、病情、所获得支助等有差别地向患者提供财政补助，而不是“一刀切”向所有的患者提供相同的财政补助。
实行真正的“管办分离”。现代市场经济非常重要的一个成就，就是创立了企业（公司）法人治理结构。公立医院在进行市场化改革后，也要按照通行的市场准则来重构公立医院的法人治理结构，即董事会（理事会）—院长治理结构。在董事会（理事会）—院长治理结构下，董事会（理事会）和院长要进行明确的分权。具体来说，董事会（理事会）只负责对医院的重大事务进行集体决策，决策之后交给院长具体执行和实施，并对院长的经营行为进行监督；而院长则按照董事会的决策负责医院的日常运营，并定期或不定期地向董事会汇报医院的经营情况。⑧这就是说，管医院的不是办医院的，办医院的不是管医院的。“管办分离”的治理结构能够确保医院在懂办医院的职业经理人手中以一种符合市场运行规则的方式高效优质地运营，减少医院在运营过程中因决策失误而造成不必要的重大损失，尤其是能够保证医院能够为患者提供优质的医疗服务。而且，由于院长是在董事会（理事会）的监控之下行使权力的，因此，院长及其医护人员的寻租行为也会得到有效遏制。
加强政府的行政监管。只要按照市场经济的运行规则来运行的领域，就都会存在着“市场失灵”的现象，医疗领域尤其是医院也不例外；而且，医疗领域的“市场失灵”还相当普遍的，比如，医护人员与药商合谋的寻租行为。因此，医院的运行离不开政府的监管。随着改革的深入，政府对医院的监管职能加强而不能松懈。当然，加强政府对公立医院的行政监管，并不意味着政府对于公立医院进行事无巨细的监管，而是“抓住几个最重要的控制点监管公立医院的行为，这几个控制点包括：服务费率的调整、贵重仪器设备的购置、病床分级配置比例和执行行业标准规范”⑨。由于公立医院的产权属于政府，因而是代表着政府为民众提供公共产品和公共服务，因此，在很多情况下，政府对于医院的违规行为，都会采取“睁一只眼闭一只眼”的态度，一方面是为维护医院的利益，另一方面也是为维护自己的声誉。虽然这在短期内确实维护了政府的形象，但从长远来看，却对政府非常不利。因此，在未来的公立医院改革中，政府要真正地发挥对公立医院的监管作用，对公立医院在运行过程中出现的违规行为，必须予以严惩，绝不姑息。
（作者分别为河北医科大学副教授，河北医科大学讲师；本文系河北省2015社会科学基金项目“大数据背景下公立医院改革的现实困境与应对策略”和河北省2015高等学校人文社会科学研究项目“大数据背景下公立医院改革研究—基于医院信息化建设的视角”研究的阶段性成果，项目编号：HB15SH031、SD151085）
【注释】
①李玲，江宇：“关于公立医院改革的几个问题”，《国家行政学院学报》，2010年第4期。
②吕小军，费太安：“借鉴双轨制破解公立医院改革难题”，《经济研究参考》，2014年第63期。
③刘丽杭：“公立医院改革：寻求政府与市场之间和谐平衡”，《江西社会科学》，2009年第5期。
④那非丁：“公立医院改革的先行者”，《求是》，2011年第23期。
⑤⑥⑧⑨［新加坡］“‘医改’的政策学习与政策工具—中国公立医院改革与新加坡经验”，《东南学术》，2010年第3期。
⑦朱宏晋：“财政支持公立医院改革的路径思考”，《中国财政》，2015年第2期。
责编 /张蕾
