【摘要】实施城乡居民医保统筹制度，是一项适应国家城乡一体化发展战略、助力国家扶贫攻坚任务的配套改革措施之一，需要稳步推进。在推进的过程中势必会遇到各种各样的问题，但只要秉持科学发展理念，坚持全面深入保障参保人医疗合法权益的原则，运用创新社会治理手段，最终会形成保障有力的城乡医保统筹制度。
【关键词】医保基金 城乡统筹 城乡一体化 约束与激励 【中图分类号】R197 【文献标识码】A
在我国大力推进城乡一体化建设的大背景下，包括户籍改革在内的多方措施已经陆续启动，为此社会保障体系需要先行，以便发挥其奠定发展基础、减少和消除制约因素、确保居民待遇得到充分保障的功能。而作为社会保障体系中重要组成部分的医保，更是具有重要的地位和意义，有必要率先跨界（城市和农村）融合，发挥示范、铺垫和促进作用。
完善城乡居民医保统筹制度的必要性
实施城乡居民医保统筹制度是发展城乡一体化战略的需要。《中国共产党十八届三中全会公报》指出，“健全城乡发展一体化体制机制”、“城乡二元结构是制约城乡发展一体化的主要障碍。必须健全体制机制，形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农城乡关系，让广大农村居民平等参与现代化进程、共同分享现代化成果”，由此可见，城乡一体化发展已经成为了国家的发展战略，其内涵是通过发展最终使农村居民与城镇居民享受相同的待遇、实现共同富裕。从短期和表象看，似乎存在农村居民争夺分食城镇居民优惠待遇之嫌，在实际统筹过程中，如果真的因为农村居民的加入而大幅拉低城镇居民原有待遇的话，则会遭遇城镇居民的巨大阻力，此时就必须依靠功能完善的社会保障体系予以缓冲、过渡和分解压力，实现统筹之后各项基本待遇稳中有升，从而调动被统筹对象的积极性，稳步推进城乡一体化的内涵发展。
助力扶贫攻坚战略的需要。“扶贫攻坚”是目前全社会全力以赴的一项政治任务，这是践行“共同富裕”的历史使命，城乡统筹居民医疗保险在这项活动中应当大有所为，可以助力扶贫攻坚任务高质量地完成。经调查得知，在贫困地区，因病致贫、因病返贫的现象十分普遍，这种因为疾病的原因导致劳动力降低或者丧失、经济负担沉重而无法自偿、缺乏康复照料而陷入残疾等现象，归根结底在于医疗保障力度较弱。如果经过统筹之后的医疗保障全面且深入，则会减少和消除因为疾病原因而导致的贫困，直接或间接帮助他们脱贫致富。
改变多头管理现状的需要。在我国的医保体系中，城镇居民医保（以下简称“城镇居保”）与新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是相互独立运行的，两者的服务对象、管理机构以及医疗待遇等差异明显，城镇居保是为具有城镇户籍的居民服务，归属于人社系统的医疗保险局管理；而新农合则是为农村具有农村户籍的居民服务，大多归属于卫生行政系统管理；由于两者的服务对象和管理机构迥异，最后的医疗报销待遇自然各不相同，差异明显。
改善新农合保障单薄性的需要。因为，农村居民经济承受能力较弱导致新农合筹资水平偏低，农村居民外出务工而产生的流动性导致管理难度较大，进而影响参保人数、农村居民住所分散而医疗条件差且集中，导致参保者难以便捷地享受到医疗服务，农村医疗所使用药物品种十分有限且采购成本的低廉性也难以体现出来，从而导致就医者的优待感也不强，新农合因为信息系统建设滞后导致参保者不能体会到就医的高效性。因医保基金规模小而无法提供优厚的医疗待遇，所有这些制约因素综合作用的后果就使得新农合政策保障的单薄性凸显无遗，要想获得保障有力、持续高效的运行效果，就必须对其实施统筹改革。
城乡居民医保统筹制度存在的主要问题
实施城乡居民统筹医疗保险是适应国家多项改革的必然选择，但在实施的过程中不可避免会遇到各种各样的问题。
城镇居民医保待遇有所下降。在各地实施城乡居民医保统筹的初期，多保持谨慎的态度，严格坚持“收支平衡、略有结余”的原则，但对大量新纳入的农村居民的医疗消费情况并不详细掌握，同时也担心实施统筹之后将会刺激农村居民的医疗需求大幅增长。因此，管理部门出台的政策会趋于保守。与原有政策相比，城镇居民医保待遇出现了小幅度的下调，被城镇居民冠之以“以城补农”的认知，新旧政策对比之下，城镇居民的抱怨和不满情绪有所表现。
农村居民的负担有所增加。为了达成收支平衡的目的，同时在城镇居民医保待遇与新农合待遇之间寻求新的平衡，一般的操作方式是小幅下调城镇居民医保待遇、小幅提升新农合待遇。因此，个人参保费用的标准也有所上调，从而导致农村居民的负担增加明显，给统筹工作带来了一定的阻力，这需要在日后“待遇明显提升”的环境中予以释放、化解。
基层医疗机构配套措施不全，抵销了应有的统筹效能。各地在推进城乡医保统筹的过程中，其他诸如强化基层医疗机构服务能力、信息系统建设等配套措施并未同步实施，导致医保统筹制度预先设计的优势效能无法体现出来，这对于人们强烈向好的预期意愿来说，其负面影响还是不小的，容易引起人们的曲解和抵触言行。这种现象应当引起管理者高度重视，需要及时补齐。
管理机构之间的利益之争导致老百姓就医获得感不强。实施城乡医保统筹，其中必然涉及到管理部门变更的问题。目前仍然存在两种管理模式，绝大多数情况是统筹之后归属于人社系统的医保局管理，也还有少部分仍然归属于卫生行政部门，无论哪种情况，均涉及到管理权限调整问题，在管理机构变更调整过程中，会直接或间接触及原有管理部门的既得利益问题，由此将会使交接转换过程及后续运作变得不顺畅，导致统筹后的效果不尽人意，让参保者的就医获得感降低。
参保者对提高参保费用标准存在抗拒心理。为了做大做强城乡居民统筹医保基金规模，以便为参保者带去更好的医疗待遇；同时也是为了应对过快上涨的医疗费用，各地逐年小幅上调了参保费用标准，而该行为却遭到了少数参保人的反对，自认为待遇未提升而保费却不断上涨，质疑基金的公益性和公正性。产生这种现象是可以理解的，主要原因在于：参保者对医疗费用的上涨并无直观认识，不当地使用了静止的观点进行分析；配套措施缺失，就医条件和环境改善不明显，让参保人无法直接感知；基金的使用效率低下，参保人无法结合身边事去认识它的重要性；经办人员与参保人之间缺乏沟通、办事流程过于繁琐、相关知识宣讲不到位等。
统筹之后的比较效应不明显。实行城乡居民医保统筹改革，是一项新事物，总是被人们寄予了厚望，但在具体实施过程中，期望中的鲜明对比效应并未出现。实际上，制度衔接并轨的过程，需要的是平稳有序，而非激进，作为新的管理者而言，也需要有了解、熟悉、驾驭的过程。因此，全面大幅提升医保待遇的期望是不现实的，只是可以从“保基本、保重点（病种和人群）”这方面下功夫，让重点病种、高额医疗费用负担者得到显著改善性保障，从而产生差别比较效应，激发和保护参保者积极性，有效分化灾难性疾病支出所引发的一系列严重后果。
管理水平亟待提升。城乡居民统筹医保具有覆盖范围广、参保人群规模大且情况复杂、保障任务重、过程及结果管理难度大等特点。与此相适应，管理水平就必须保持同步提升，包括收支平衡精算、信息系统建设及管理、筹资规模的稳定与扩大、基金的高效利用、利用支付手段激励医疗服务质量提高并制约医疗费用过度过快上涨、强化全过程监管而确保基金的安全性等，在统筹的初期，管理水平尚存在较大的差距，需要通过多种可行方式予以提升。
城乡居民医保统筹制度完善措施
做实宣讲工作。目前要解决好城乡居民医保统筹过程中存在有不理解、抵触、误解、以讹传讹等诸多现象。因此，宣讲时重点需要把握与城乡居民文化水平、生活习性、语言特点等相适应的宣讲人、时间、内容、方式、语言等，以达成理解、接受、顺利实施、深入并根植人心的目的。针对不同的宣讲对象和宣讲目的，实行形式、内容和时间的巧妙组合，这样才能接地气、得实效，坚决摒弃千篇一律走形式的陈旧落后做法。
处理好新旧制度的衔接。实施城乡医保统筹，必然导致其中一方失去管控权，交权者必须以公民的医疗权益为重、抛弃部门利益得失的狭隘思想，与新接手的部门通力协作，共同解决遗留和新出现的问题，实现管理权的顺利交接并共同为老百姓谋福祉，不能因为管理权之争而损害老百姓合法权益。政府在进行目标责任考核时，需要注重这方面的内容，以杜绝形成两不管的真空地带现象。
新旧政策之间需要平稳有序衔接，尽量保留和增加对老百姓有利的条款、减少限制性内容；增减条款后的综合作用效果需要向好，以凸显改革后新制度的优越性；统筹之后的政策，需要吸收新的科技成果和现代思维，优化办事流程、提高办事效率；新旧政策之间需要避免大起大落，可以用小步快跑的思维予以修订和完善。
共同承担提升的参保费用。在未实施城乡医保统筹之前，城镇居民的医保待遇相对高于农村居民，但在统筹医保政策之后，至少需要与之前的城镇居民医保待遇大致相当，这样就相应地提升了人数占比更大的农村居民的医保待遇水平，结果必然会导致医保基金支出额度大幅增加。为了应对上述各种原因导致的基金支出增加额、维持基金运行的安全性，必然会逐步提高参保费用标准，按照基金共建原则，所提高的费用必须按照原有归集渠道（个人、集体和国家等）予以分担，唯有如此，才能保持基金的可持续性。
实施大额医疗费用倾斜性保障措施。调查研究可知，城乡居民对于小额的、一般性医疗费用是可以承受的，他们最迫切希望分担的是大额医疗费用。为此，统筹之后的医保政策需要向这方面倾斜，重点保障好因疾病原因导致的大额医疗费用负担者，形成长效机制。具体的倾斜性保障措施可以根据病种、人群（妇幼和老人等重点人群）、医疗费用额度等分类实施。
完善配套措施，增强参保者的就医获得感。首先，需要完善信息系统建设。让参保者实现当地和跨地区就医实时结算、实时查询消费情况、便捷办理个人信息修改以及健康档案提取等功能。其次，需要完善医疗配套设施建设。出台激励措施，驱动基层小、散医疗机构的自愿整合以成为达标的定点医疗机构、适当扩大定点医疗机构数量，方便参保者就近方便就医；巧妙使用约束与激励政策促进分级诊疗制度落地生根；鼓励建设区域性医检中心、康复中心、健康指导中心，实现参保人的健康全过程管理等。
引导参保者养成正确的就医理念和行为。参保人是医保基金消费主体，其行为是否规范将会影响到基金的使用效果。为此，必须通过宣传教育和可操作的奖惩条款，引导其养成共建基金、珍爱基金、有效使用基金的行为习惯，以此促成基金整体效能最大化。强化监督，切实提高基金使用效益。统筹之后的城乡医保，面临巨大的支付压力，为了充分保障参保人的利益，则必须最大限度提高基金使用效益，充分运用现代信息技术，实施全过程监督。一是建设科学的信息监管系统，实现医疗消费数据的自动获取、传输、统计、临界数据预警、违规嫌疑信息提醒等功能，最终达成全过程监督，让弄虚作假者在大数据面前无所遁形。二是充分发挥参保人的监督作用。人人参与，充分发动身边人实施监督，监督机构及时获取违规信息、及时查处，从而将损失降到最低。三是改革医保基金支付手段，实施对医疗机构的监督。医保基金管理者针对不同的医疗机构采取多种付费方式，提升其积极性、抑制其违规性，从而达成控费、提质、增效的目的。四是建立失信惩罚制度。医保基金管理者建立诚信档案并实施计分考核制度，按照考核结果予以公示，并给予相应的奖惩，以此惩恶扬善，构建良好的基金运行环境。
（作者单位均为西南医科大学）
【注：本文系泸州市社科联2016年度课题“完善我市城乡居民医保政策的研究”（项目编号：LZ16A77）和四川医院管理与发展研究中心课题“职工医保与居民医保整合的理论思考与路径构想”（项目编号：2015-00190）阶段性成果】
责编/孙垚 美编/杨玲玲
