内容提要：英国国民健康服务体系经历了半个多世纪的不断演变，病人地位的变化是这一演变过程的核心问题。国民健康服务体系的演变史，就是病人在医疗领域地位的发展史。该体系实施之初执行“以疾病为中心”的理念，它侧重疾病治疗的结果，强调病人就医机会的公平性。在这种医疗体系和文化中，医生具有绝对的主导性，病人是医疗服务的被动接受者，病患的权利及个性化与多样化的需求不被尊重、不被满足等现象非常普遍。从20世纪六七十年代开始，由于诸多因素的变化，特别是病患及其组织为维护自身权益的不懈努力，该体系的改革理念出现了由重治疗到预防的转变，传统的医患关系随之受到挑战，病人逐步成为医疗服务的主动选择者。“以病人为中心”的理念最终在英国得以确立，它强调病人就医的过程以及主动参与性，病人成为英国健康服务体系的中心。病人地位的发展过程亦是“以病人为中心”服务理念的确立与不断实现的过程，同时也是NHS体系内部结构不断完善、实现医疗资源最优化的过程。英国病人地位不断提高的事实亦折射出历届英国政府医改的基本经验：一是坚持了NHS“全民、全面和免费”的基本原则；二是尊重医学的科学性，提升医学的人文性；三是探求医疗资源的最优化。目前，英国国民健康服务体系是西方发达国家中以较少的支出实现普遍(基本)医疗较为成功的运作方式。然而在坚持NHS基本原则不变的前提下，实现医疗资源的最优化和病人的中心地位，依然是英国政府医改的一道难题。英国NHS中“以病人为中心”服务理念的未来发展依然值得期待。
关 键 词：医学社会史/英国/国民健康服务体系
基金项目：国家社科基金重点项目“英国医院国有化改革研究”(14ASS005)。
作者简介：张春梅，南京大学历史学院博士生，南京审计大学讲师，主要从事英国医疗社会史研究；刘成，南京大学历史学院教授，博士生导师，主要从事英国史、和平学研究
英国是第一个实行全民免费医疗的西方国家，其国民健康服务体系(National Health Service，NHS)是推行全民、全面、免费医疗的载体，国内外相关研究汗牛充栋。国外学者的研究可简单归纳为三类：一是侧重于从政党政治等外部宏观角度探究其发展变化，如查尔斯·韦伯赛特(Charles Webster)的《国民健康服务体系政治史》(The National Health Services Political History)(Oxford：Oxford University Press，2002)、鲁道夫·克雷(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：从创新到再造》(The New Politics of the NHS：From Creation to Reinvention)(Oxford：Radcliffe Publishing，2010)；二是从其内部微观角度分析NHS对英国政治发展的影响，如克里斯托弗·汉姆(Christopher Ham)的《英国的卫生政策：国民健康服务体系的政治与组织》(Health Policy in Britain：the Politics and Organization of the National Health Services)(Palgrave Macmillan，2004)及兰·葛林尔(Ian Greener)、马汀·鲍威尔(Martin Powell)等人合著的《改革健康服务：证据是什么？》(Reforming Healthcare：What′s the evidence?)(Bristol：Policy Press University of Bristol，2014)；三是从整体视角分析英国福利政策或者社会政策中涉及到NHS的发展变化，如R·荣威(R.Lowe)的《1945年以来英国的福利》(The Welfare in Britain since 1945)(Macmillan,1998)、德拉克·福阿瑟(Derek Fraser)的《英国福利政府的演变：工业革命以来的社会政策史》(The evolution of the British welfare state：a history of social policy since the Industrial Revolutionary)(Palgrave Macmillan,2003)。国内大多数学者是在分析英国福利制度、医院改革时涉及到国民健康服务体系的，侧重于从政治改革、社会变迁的角度分析该体系的建立与发展沿革，如陈晓律的《英国福利制度的由来和发展》(南京：南京大学出版社，1996年版)、闵凡祥的《国家与社会：英国社会福利观念的变迁与撒切尔政府社会福利改革研究》(重庆：重庆出版社，2009年版)、桂奋权的《寻求衡平精微之道：1948-1970年的英国国家卫生服务》(南京大学，2008年博士论文)、白爽的《英国工党医院国有化改革研究(1948-1974)》(南京大学，2015年博士论文)。国内还有医学、法律等著述中涉及到英国国民健康服务体系的，如李玲、江宇等著的《中国公立医院改革——问题、对策和出路》(北京：社会科学文献出版社，2012年版)、马进主编的《国际卫生保健》(北京：人民卫生出版社，2013年版)。相关的学术论文有长泽泰、王三南的《英国国家卫生服务制度的变化》(《国外医学》，1986年第4期)、项政的《英国卫生改革的“内部市场”政策对医院发展的作用》(《中国社会医学》1994年第1期)、黄清华的《公共医疗卫生资源公平分配的伦理和法律问题——以英国NHS分配伦理和法律为参照》(《国外社会科学》，2014年第2期)。在以往的研究中，学者们多从政党政治、社会政策、卫生政策、法律法规等方面分析NHS的发展演变，而围绕病人进行的研究成果相对薄弱①。本文在前人研究的基础上，试图通过长时段的梳理，进一步探讨病人地位的变化与NHS体系演变之间的内在逻辑，以加深学界对当代英国医疗制度的认识。
1948年7月，英国国民健康服务体系建立，为民众提供普遍的免费医疗保障。该体系实施初期，执行“以疾病为中心”的理念，强调疾病治疗的结果和病人就医机会的公平性，无论种族、性别、年龄和财富多寡，均可享有免费医疗的机会。然而在当时，病人的自主权利却没有得到充分的重视，病人对自身权利的呼声往往被免费医疗的赞扬声和医生主导的医疗文化所掩盖。医生对于病情和治疗方案很少告知病人，医疗质量由医疗界自我(而不是其他部门)评估和界定。1964年，安·卡特瑞特(Ann Cartwright)在关于“人类关系和医院护理”的调查中发现，约有60%的医院病人难以获得自己的病情信息，病人对自身病情与治疗方案的不知情多有抱怨，医生对询问病情的病人态度较差[1](P226)。英国著名的医学杂志《柳叶刀》也认为：医疗界缺少专门倾听病患声音的机构，且存在一种普遍的家长式文化，这种文化倾向于医生，忽视了医学的人文性，尤其是缺少良好的医患沟通技巧[2](P1807)。
