作者：中央党校第42期中青一班学员、北京市民政局党委书记、局长李万钧
我国人口老龄化形势严峻，老年人口基数大、增速快，失能半失能状态占比高。2016年底，全国60岁及以上老年人口达到2.3亿，占总人口16.7%，远远超过了10%的老龄化社会分界线。其中还有近4000万为失能、半失能老人，养老压力极大。面对突然到来的老龄化社会和集中爆发的养老服务需求，养老已成为一大社会问题和民生问题，大力发展养老服务业，已经成为维护社会稳定、促进社会和谐，提升人民群众获得感幸福感的必然选择。
党的十八大以来，党中央、国务院高度重视养老工作，习近平总书记强调，要坚持及时科学综合应对的原则，积极发展养老服务业，更好满足老年人养老服务需求。国务院相继出台了全面放开养老服务市场提升养老服务质量等系列政策文件，对应对人口老龄化、构建社会养老服务体系、发展养老服务业等进行了部署。为落实中央部署，各地纷纷出台创新举措，我国养老服务业发展已经驶入快车道。但客观地看，养老服务业仍处于起步阶段，发展理念、思路、模式等还处于探索之中。结合工作实际，笔者就发展养老服务业要处理好的九个重要关系，谈一点思考和认识。
一、大力发展养老服务业，必须处理好政府与市场的关系
发展养老服务需要政府、社会、家庭三者协同发力，三方责任缺一不可，但其中最重要的是要处理好政府与市场的关系。既要充分发挥政府对养老服务的主导和引领作用，更要全面开放、培育养老服务市场，充分发挥市场配置资源的决定性作用，大力推进养老服务社会化、产业化，形成政府主导、政策扶持、社会主体、市场繁荣、长效机制的发展格局。在政府发挥主导作用上，要确保养老服务的公益性，履行统筹规划、政策引导、资金投入、典型示范、监督管理等职责。政府所起的作用是“兜底”和“安全网”的作用，既不能“越位”，过多介入具体养老服务供给;又不能“缺位”，带来投入不足、投入失衡、投入不准等问题。政府的作用方式要从大包大揽向调动社会力量、社会资本投入转变，政府的作用机制要从单纯依靠行政推动向整合社会力量转变。在发挥市场主体作用上，应最大限度放开养老服务市场，让渡发展空间，按照能购买服务的一律购买服务、能市场调节的一律市场调节、能企业化运作的一律企业化运作、能公建民营的一律公建民营的思路，优化发展环境，大力培育多层次、多类型市场主体，充分运用市场机制来提高效率、扩大供给、拓展受益面，实现服务投入与产出效益最优。但是也要坚决防止一放了之、过度市场化的倾向，必须强化政府兜底责任。从北京实践看，在养老服务供给上，政府调整战略中心，把工作重点放在了规划制定、政策统筹、部门协调、体系建设、市场培育和行业监管上，把具体服务供给更多地从自管自办让渡给了社会和市场，实现了政府与市场良性互动。养老服务市场主体迅速扩大，全市养老服务商达1.5万家。
二、大力发展养老服务业，必须处理好服务与监管的关系
目前，政府在发展养老服务业中还存在着“重服务、轻监管，重审批、轻监管，重体制内监管、轻体制外监管”等突出问题，服务与监管存在一定程度的失衡。加快发展养老服务业，要树立“监管是最好的服务，服务是为了更好地监管”理念，做到服务与监管两手硬。从服务上看，重点是丰富服务的内容、建立服务的标准、培养服务的人才、提高服务的便捷性，根本的评价标准是要让老年人满意。比如，为确保老年人看得见、摸得着、感受得到养老服务，2015年以来，北京市围绕老年人“周边、身边、床边”，集中发力建设“三边四级”养老服务体系。其中，在老年人周边三公里内建设街乡镇养老照料中心，具备机构养老、居家助老、社区托老、专业支撑、技能实训、信息管理等六大功能;在身边一公里内建设社区养老服务驿站，主要提供日间照料、呼叫服务、助餐服务、健康指导、文化娱乐、心理慰藉等日间照护服务;同时将服务延伸到老年人家里。通过市区街居四级养老服务体系协同联动，极大地增强了养老服务的可获得性。从监管上看，要尽快弥补养老服务监管薄弱的短板，一是要着力强化行政监管职责，加快制定监管的制度规范，明确监管的内容、方式，落实监管的责任，延伸监管的范围，做到行业全覆盖;二是要积极推进行业监管和社会监管，发挥养老行业组织作用，制定行规行约，提升自律水平。同时，加快养老行业信用体系建设，开放全部市场主体信用信息，发挥社会监管作用，促进优胜劣汰;三是要坚持监管和惩处协调联动，特别是对欺老、虐老等严重损害老年人利益的违法违规行为，要依法依规从严惩处，确保老年人合法权益。
三、大力发展养老服务业，必须处理好供给与需求的关系
供需匹配度不够是当前养老服务业发展的一个痛点，主要表现在总量性矛盾、结构性矛盾、供需机制不协调和供给不精准四方面。在总量性矛盾上，一方面，总体上存在着养老床位空置率高的问题，另一方面，城区优质公办养老机构存在着“一床难求”的现象。在结构性矛盾上，绝大多数老年人的养老服务需求，需要在社区和居家实现。以北京为例，约90%的老年人有居家养老服务需求。但是由于长期的认识偏差，社区居家养老服务没有得到应有的重视，居家养老需求与供给存在结构性缺位。在供需机制方面，由于养老服务市场发育不充分，在大包大揽养老服务的传统思维下，自上而下的养老服务供给与自下而上的养老服务需求，由于信息不对称、需求表达渠道不畅、供需之间缺少直接互动，供需错位、缺位问题明显。在供给精准度方面，由于老年人梯度分布的特点，活力老人、高龄老人、失能失智失独老人、经济困难老人需求差异极大，但服务的提供还不够精准、多元，特别是还不够人性化，没有体现出应有的温度。因此应加快推进养老服务供给侧结构性改革，重点是树立依评估享受养老服务的理念，加快构建涵盖老年人自理、认知、社会交往、生活环境等内容在内的老年人能力评估体系，为老年人提供更精准的服务。同时，要把养老服务更多地向居家和社区倾斜，特别是要通过市场力量满足老年人的居家和社区养老服务需求。如，作为养老服务供给侧改革的重要举措，2015年北京市出台《居家养老服务条例》，以地方立法形式强力推进居家养老服务，特别是在社区养老服务设施等的供给上，采取“政府无偿提供，市场抵偿运营”的模式，极大调动了市场力量开展居家养老服务积极性。此外，在养老服务机构网点的布局上，也要结合老年人分布的特点进行及时调整，最大限度满足就近就便提供养老服务的需要。
四、大力发展养老服务业，必须处理好综合化与专业化的关系
养老服务是一项综合性、专业性都很强的工作。从综合性上看，养老服务横跨政府、市场、社会，涉及民政、发改、财政、规划、国土、消防等多个部门，纵向联系市区街居各个层级，事关全社会，需要总体设计、系统推进。从专业性上看，养老服务关系对老年人的护理、康复、精神慰藉等专业技能，专业性决定了养老服务的深度。因此发展养老服务，要同步推进综合性和专业性，两者不可偏废。一方面，要坚持综合施策、整体设计。重点是要在顶层设计、部门协同和服务供给上体现综合，要通过出台养老工作法律法规、规划制度、标准规范，特别是细化配套文件，构建立体式、多维度的养老工作政策法规体系;要提高统筹协调的层级，做实部门协同机制，打通部门割裂;要在系统开展需求调研的基础上，围绕“养”“保”“住”“医”等领域，提供综合化集成化服务。通过综合化实现政策衔接、体制顺畅、供给丰富、服务落地。在这方面，北京市做实了市老龄委这个统筹平台，由主管市领导直接调度，有效协调54家成员单位，理顺了工作机制。同时，围绕老年人密切关注的领域，集成出台了“养十条”政策，使供给内容更加丰富多样。另一方面，随着高龄、失能、失智、失独等老年人日益增多，迫切需要在提升养老服务的专业性方面下大力气。一是要突出服务内容标准化。要加快建立全国统一的服务质量标准和评价体系，制定出台养老服务设施建设、老年人能力评估、养老服务需求评估等具体标准，为提高养老服务质量提供标尺。二是要推进服务人员专业化。着力加强养老服务护理人员的培养，提高专业技能和职业道德，完善职业技能等级与护理人员薪酬待遇挂钩机制，提升社会地位，实现专业的人做专业的事。三是要推进服务机构专业化。重点是推进养老服务品牌化、连锁化发展，支持采取特许经营、直营连锁、自愿连锁等形式，引导养老服务商实行连锁式、规模化经营，打造行业品牌。
五、大力发展养老服务业，必须处理好城市养老与农村养老的关系
城市养老和农村养老都是重大民生问题，必须统筹推进。但是由于客观存在的城乡二元结构，在工作推进上，必须尊重城市养老和农村养老的差异性，把握其特点规律，分类施策。就城市养老而言，具有老年人分布集中、经济基础好、机构进入意愿大、市场化程度高等特点，养老服务产业发展基础较好。因此应毫不动摇的坚持社会化、产业化的发展方向，政府以引导、调动社会力量和社会资本投入为主，更多的要依靠市场主体满足养老服务需求。农村养老与此不同，农村老年人分散居住、经济状况较差、不愿离乡、公共服务设施短缺、社会力量进入意愿低、市场化程度发展不足。因此在农村养老上，要更加强调政府的责任。如，以养老机构发展为例，在农村，不仅要扶上马，还要送一程，既要有启动资金支持，也要运营资金支持。针对农村养老特殊性，政府要着力抓好三个方面。一是加大整体设计和财政投入，对农村养老服务机构建设、管理服务标准和建设运营扶持政策要统筹安排，特别是要因地制宜鼓励村集体、村民整合利用农村闲置设施建设养老场所，结合老年人的需要，提供不同形式的养老服务。二是要坚持本乡本土原则，充分利用当地资源，在设施建设、服务人员、运营模式上就近就便取材用人，实现农村养老不出村、不出乡，让老年人在熟悉的环境中幸福养老。三是要鼓励城市养老机构、医疗机构、社会组织、社工人才、志愿者等力量积极参与城乡互助，在技术、财力、人力等方面加大对农村的支持，全面提升农村地区养老服务水平。
六、大力发展养老服务业，必须处理好机构养老与居家养老的关系
机构养老与居家养老作为养老服务的不同形式，功能不同，定位不同，适用对象不同，必须处理好二者关系。居家养老多指以家庭为基础，在政府主导下，以城乡社区为依托，以社会保障制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家老年人社会化服务需求的养老服务模式。它主要是满足居住在家老年人的服务需求为导向。机构养老指由专业机构为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理、文体娱乐活动等综合性服务的养老服务模式。它主要是针对失能、失智、失独老人和特殊困难老人。居家养老是基础，也是绝大多数老年人希望选择的养老方式。机构养老是补充，是满足重点群体养老服务需求的重要保障。国家“十三五”老龄规划明确提出要“建立居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。但是过去一个时期，我们大力发展机构养老，对居家养老重视不够。近几年，在政策调整的大背景下，又出现了重居家、轻机构的新苗头。对这种倾向在思想上必须引起高度重视。从养老服务发展的规律性上看，居家是基础，是大多数人养老服务的优先选择，因此应尽可能延长居家养老时间。机构养老是居家养老的接续，是居家养老不能满足需要后的选择，对专业性要求更高。因此，必须明确两者的定位差异，针对性地进行加强。对于居家养老，核心是体现家庭养老功能，通过出台相应的支持政策，让更多家庭成员有时间、有精力、有财力照料老年人。在此基础上，统筹发挥政府、社会和市场作用，解决好老年助餐、助浴、加装电梯、家庭适老化改造、老旧小区综合整治等问题，为社区居家老年人营造宜居便利的生活环境。对于机构养老，要明确定位于失能、失智、失独、经济困难等特殊的老年群体，要突出专业性，重点发展社区化、小型化、连锁化的专业养老机构，通过市场机制培育养老服务品牌，满足个性化需求。
七、大力发展养老服务业，必须处理好存量与增量的关系
与许多发达国家人口老龄化缓慢加深不同，我国是突然进入老龄化社会，养老服务存量不活与服务设施增量不足的问题同时凸显。必须处理好存量与增量的关系，既发挥存量对于增量的引领带动作用，又通过增量激发存量活力，共同满足好老年人服务需求。一方面，要盘活存量资源。主要是针对公办养老机构活力不足的问题，通过改革管理体制，促进定位回归，实现管理服务专业化。如，北京市2015年出台深化公办养老机构管理体制改革的意见，目前全市214家公办养老机构已有47%实行公办民营，有效释放了公办养老机构的活力。首先，要创新公办养老机构运营管理模式，引入公办民营、公建民营等社会化机制，通过公开招投标或品牌机构连锁运营，将服务、运营、管理等具体事项交由专业社会组织、企业承接，提高机构活力和运营效率。其次，调整公办养老机构定位，明确示范和托底保障功能，优先满足社会优待、政府供养、家庭困难、失独、失能等老年人的基本养老服务需求，促进回归到政府兜底保障的职能本位。第三，提升养老机构服务质量。改造提升配套硬件设施，强化医疗、康复、娱乐等功能，消除消防安全隐患，营造安全舒适的生活环境。通过建立养老服务标准、培育养老服务人才、加强服务监管，增强公办养老机构的示范带动效应。另一方面，要强化增量供给。养老服务目前还处于起步阶段，与急剧增长的需求相比，市场供给不足问题比较突出。必须按照中央全面放开养老服务市场要求，深入推进供给侧结构性改革，让更多社会资本尤其是民间资本进得来、留得住、发展得好，尽快丰富服务供给，增加服务总量。一是要放宽市场准入，简化审批程序，积极推进养老机构的并联审批，打破部门界限，压减和理顺审批事项的前置条件，让想进入养老服务领域的社会资本首先能进得来、留得住。二是要加大优惠扶持力度，在实现公办与民办、营利与非营利养老机构同等待遇的基础上，制定落实投资融资、土地规划、税收优惠、财政支持、人才培养等方面优惠政策，支持市场主体品牌化、连锁化、规模化、专业化发展。三是要明确养老机构建设运营的标准要求，在建筑设计、配套设施、运营资质、人员配备、服务内容等方面建立健全标准体系，确保新增的养老服务设施建设水平高，服务供给精准有效。
八、大力发展养老服务业，必须处理好普惠人群与重点人群的关系
在大力发展养老服务业过程中，政府作为养老工作的主导者，必须分清层次、分清重点，既要做好面向全体老年人的适度普惠服务，也要加强和改进面向重点人群的服务。对于普惠人群，要聚焦获得感、幸福感，构建适度普惠的社会养老服务体系，重点要在政策保障上，建立健全基本养老服务制度，拓展老年人社会福利、社会优待内容，打好普惠型养老服务体系的政策基础，让更多的老年人共享经济发展成果。对于重点人群，要加大服务保障力度，特别是政府要兜牢兜实基本生活“安全网”。一是精准识别服务对象，将服务对象更加聚焦于包括失能、失智、失独老人在内的重点人群上。同时，在能力评估的基础上，将老年人划分为托底保障、困境保障、重点保障和一般保障四类群体，采取不同的保障政策和帮扶措施，实现精准施策、精准帮扶。二是找准服务需求，将服务更加聚焦于长期照护体系建设。针对失能、高龄老年人的长期照护需求，建立健全以居家生活照料为基础，专业机构和护工护理为支撑，多层次、多主体、多模式的老年人照护服务体系。三是探索护理保障新模式，建立符合实际的长期照护社会保险、长期照护商业性保险、大众互助保险等多种老年照护保险模式。支持、引导商业保险机构开发长期护理保险，为失能老年人提供长期护理保障。
九、大力发展养老服务业，必须处理好顶层设计与服务落地的关系
养老服务是一项覆盖时期长、涉及范围广的系统工程，需要有完善的顶层设计。同时，养老又是直接关系亿万老年人的民生问题，更需要政策和服务落地见效。因此，既需要在顶层设计上发力，也需要政策落地不打折扣。在顶层设计上，要强调系统性、全面性、协调性，要对政府与市场的定位、供给与需求的匹配、监管与服务的衔接、城市与农村的协同、普惠人群与重点人群、服务体系建设、设施体系建设、部门协同配合、财政资金保障等进行总体安排，特别是要确保顶层设计的适度超前性。另一方面，要更加重视政策落地见效。这也是增强老年人获得感、幸福感的前提和基础。一是要提高政策知晓率，政策知晓率低是养老服务的一个短板，必须加大宣传力度，改进宣传方式，真正让老年人知道政策、懂得政策、会用政策。二是要打通部门壁垒，真正把协调功夫做到家，为养老服务市场主体创造良好环境。三是要加强基层基础，重点解决基层养老服务缺人办事、缺钱办事的问题，将政府购买服务资金最大限度向基层倾斜，鼓励引导社会组织、社工人才、志愿者扎根基层提供服务，弥补基层力量不足短板，打通政策落地最后一公里。四是要加强督查检查工作，建立责任链条传导闭环，确保养老政策不折不扣地执行到社区和村，落实到每个有需要的老年人身上。
