【摘要】深化医改、从根本上破除医院逐利创收机制，国家需要加快医疗卫生领域治理体系建设、提高治理能力。要加快在国家层面建立综合性的医疗卫生治理部门，统筹医保、医疗和医药，用国家治理体系支撑系统性、整体性、协同性的医疗卫生改革。
【关键词】医改 公立医院 逐利机制 【中图分类号】C913.4 【文献标识码】A
医改是全面深化改革的重要领域，新医改八年来取得了不少成果：我国医疗保障实现了全覆盖，各级政府在医保、医疗卫生投入方面不断增加，2003年政府在医疗卫生上的总投入是831亿人民币，到2016年政府投入已经增加到1.32万亿，增长近16倍。可以说，政府在医改方面花了很大的气力，然而，由于医改尚缺乏系统性，医院的逐利机制仍然在运行，使得医保增加反而刺激了过度医疗、过度用药，医药生产流通体系的既得利益进一步膨胀，导致医疗费用快速上升，百姓看病就医的经济负担仍然很重。财政投入未能高效率地转化为群众的获得感和医务人员的正向激励，医改效果与社会期待仍有差距。
医疗卫生治理体系碎片化是当前医改面临的主要问题
实践是检验真理的标准。这些年的医改实践证明：在创收趋利的环境没有改变的情况下，单点、碎片化改革反而容易扭曲医生和医院的行为；医疗卫生体系的供给侧是公立医院，是一切医改措施最终的落实者，破除公立医院逐利创收的旧制度是医改的核心；仅仅建立医保体系，而医疗服务体系还是创收趋利的，过度医疗检查、过度用药就难以控制，医疗费用就会不断上升，高速上涨的医疗费用不仅让百姓看病就医越来越贵，而且会给整体经济运行和财政收支、社会安定带来日益增大的风险。
公立医院改革不是单纯改公立医院，而是重构整个医疗卫生制度：破除趋利创收的旧制度，建立公益性新制度。建制度是政府义不容辞的责任，政府需要系统性、整体性、协同性联动医保、医疗和医药等与医疗卫生相关部门，建立减少疾病、提高人民健康水平的医疗卫生制度，从预防疾病、治疗疾病、安全用药和合理报销整个过程，建立让百姓放心、安心和定心的制度安排，真正履行政府保障人民健康的职责。
医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分，医疗卫生制度最能体现国家治理能力。用较低的成本保障人民健康、促进国家经济社会可持续发展，体现了国家治理体系和治理能力的现代化水平。今天医改面临的问题，实际上反映的是国家治理体系和治理能力的问题。当前的医改更多是围绕着取消药品加成、调整医疗服务价格和分级诊疗等微观层面的改革，在宏观层面缺乏清晰的医疗卫生国家治理体系，以及与之相适应的制度安排，这是当前公立医院改革始终未能破题的原因。
目前，我国医疗卫生治理体系较为碎片化，无法整合医疗卫生各子系统。与医疗卫生治理相关的部门超过16个，但没有一个部门能统筹医疗系统改革，各部门的责、权、利没有明确界定，出台的政策存在互相冲突的情况。例如，卫生部门的责任是为居民提供公平有效、满足社会多层次需要的医疗卫生服务，保障居民健康。为了实现这一目标，需要统筹调控人、财、物等资源，但是卫生部门并不掌握资金投入、药品管理、价格制定和人才培养使用等权限，无法对各级医疗机构实施有效管理。又如，社会保障部门负有为城乡居民提供低成本、高覆盖医疗保障的责任，但是社保部门并没有足够权限、手段和能力管理医疗机构、控制医疗成本，尤其是在按服务项目报销支付的制度下，医保反而刺激医疗机构增加了医疗费用，抵消了医保的作用，百姓对医保的报销水平不太满意。
造成这些问题的主要原因是缺乏医疗卫生宏观治理的总开关，各部门都考虑本部门的利益，导致在现有的行政体制中，部门之间利益存在冲突，工作难以形成合力，要达成部门间的协调较为困难，其结果就是无法对医疗、医药、医保体系有效治理，一些医改政策事与愿违。例如，取消药品加成、破除以药养医的改革，以及国家发改委出台的20多次降低药价的政策等，由于医保、医药和医疗缺乏联动，医疗机构的体制机制也未改变，医药生产流通的利益链没有改变，致使药品价格下降的幅度低于医疗费用上涨的幅度，或降价之后的药品在市场上消失，老百姓没有得到政府政策的实惠。
建立医疗卫生综合性治理体系是扭转医院逐利机制的关键
新中国成立以后，我国医疗卫生行政管理体制是相对集中统一的。当时党和政府高度重视人民健康，毛泽东同志亲笔题词“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”，创立了有中国鲜明特色的卫生治理体系——中央爱国卫生运动委员会，当时的国务院总理周恩来、国务院秘书长习仲勋分别亲自担任第一届和第二届中央爱国卫生运动委员会主任。爱国卫生运动是我们党领导和组织群众防治疾病、促进全民健康的伟大创举和成功实践，是非常有效的卫生治理体系。中国医疗卫生道路是最早走向世界的中国道路，是各个国家学习的典范。当时的卫生部统管医疗卫生、医药、医保和相关部门。
近30多年来，卫生管理体系逐步走向分散化，先后将人口计划生育、医疗保险、食品药品监管、国境卫生、职业病防治等职能从卫生部门分离出来，单独成立机构或归入其他部门管理。从实践来看，当时把原来相对薄弱的医疗保险、药品管理和计划生育等部门独立出来，对于这些部门的快速发展完善起着一定的积极作用，但也存在一些问题。首先是肢解了医疗卫生系统的完整性，造成较高的行政协调成本，改革发展任务难以有效落实；其次是加剧了权责不一致的矛盾，不符合精简、统一、效能的改革原则。当前，随着医改的进一步深入，人口计划生育已经重新与卫生整合，设立国务院医改领导小组、国务院医改办等都是力图解决部门之间的协调问题，虽然这些改革取得不少成就，但部门利益固化，医保、医药、医疗以及财政等其他各部门之间目标不一致的问题逐步成为矛盾的主要方面。
事实上，整合治理体系是发达国家行政体系的普遍规律。政府的主要职能是在教育、医疗、养老、安全和环境保护等民生领域，政府财政支出也主要在这些领域。政府机构设置的惯例，是在社会事务领域中按照业务划分实行“大部制”，责、权、利明确界定，以充分的财政投入和人员投入保障其运行。在医疗卫生领域，由于其高度公益性和社会服务性质，这样的“大部制”思路更为明显。一些发达国家在政府机构设置中，将卫生与社会福利事务联系起来，组建“卫生与社会福利部”已成为流行的做法，卫生和社会福利整合化与一体化的“大卫生”概念成为国际通则。如美国的“卫生与人类服务部”，整合了医疗卫生服务和保障、人口、灾害和急救、疾病控制和预防、药品和食品、家庭和儿童保健、退休和养老基金，以及特殊人群支持等一系列与医疗卫生和社会保障相关的管理职权。我国台湾地区在实施“全民健康保险”时，也把原来分属近十个部门主管的各类医疗保障，归并统一管理。
近年来，我国各地医改试点实践丰富多彩，有不少值得推广的经验。如福建省三明市医改首先改革政府对医疗卫生的治理体系，通过强化医改领导小组职能，建立医疗、医保和医药一体的治理体系，创造了一整套顶层设计、系统改革、综合治理、制度转换、推动实施、巩固完善的综合改革方法，探索出靠系统性、整体性、协同性改革破除医院逐利创收旧制度，建立公益性新制度的方法。
总之，深化医改、从根本上破除医院逐利创收机制，国家需要加快医疗卫生领域治理体系建设、提高治理能力。要加快在国家层面建立综合性的医疗卫生治理部门，统筹医保、医疗和医药，用国家治理体系支撑系统性、整体性、协同性的医疗卫生改革。
（作者为北京大学教授）
【参考文献】
①李玲：《医改核心是革新治理体系》，《人民日报》，2017年7月6日。
责编/杨鹏峰 美编/于珊
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