【摘要】廉价药供应短缺暴露的是我国医疗保障的漏洞与缝隙，亟待基于医疗大数据开展成本疗效评估，实行病组支付方式改革，激励医生和医疗机构使用价低质高的药品和医用耗材，建立医药、医疗、医保、患者四方利益共赢的廉价药品供应保障机制。
【关键词】廉价药 药品供应 医疗保障 【中图分类号】C913 【文献标识码】A
2017年11月，白血病患儿救命药“巯嘌呤片”断货一事，引起社会广泛关注。11月20日，国务院总理李克强对此作出批示，要求有关部门要“将心比心”“特事特办”“切实加大国产廉价药生产供应保障力度”。事实上，近些年来廉价药包括廉价救命药缺货、断货乃至消失的现象已屡见不鲜，表明中国亟待完善廉价药品保障机制。
我国廉价药品的使用率较低
世界卫生组织（WHO）将药品可及性解释为“人人有可承担价格的药品，能安全、切实地获得适当、高质量以及文化上可接受的药品，并方便地获得合理使用药品相关信息的机会”。通常患者急需的廉价药均为价廉质高产品，集安全性、有效性和经济性特征于一体。保障廉价药供给是实现基本医疗和药品供给可及性的重要组成部分。不过，尽管国家及各省市出台了关于低价药品的一些管理规定，但低价药品更多地只是一个标签，除了政府在价格上对其有明确的管制外，在生产、供应、使用等其他方面与一般药品并没有太大不同。
在定价机制方面，自2014年开始，为了鼓励廉价药品的发展，国家取消了政府对低价药品的最高零售价格限制，允许药品生产者在药品日均费用标准内，根据药品的生产成本、市场的竞争情况以及供求情况来制定具体的销售价格。现阶段廉价药品的日均费用标准为：日均用药西药不超过3元，中成药不超过5元。虽然各地方也会根据自身的经济发展水平等情况进行相应的调整，但缺少动态的定价机制，31个省份及国家的相关文件自2014年确定这个价格以来就没再调整过。
在采购机制方面，政府办基层医疗卫生机构的廉价药品采购，主要是由省级药品采购平台在充分了解基层医疗卫生机构的用药需求后集中进行采购，受基层医疗卫生机构委托签订合同并集中付款。公立医院的廉价药品采购与一般药品的采购方式一样，即公立医院根据自身用药需求，与已在省级采购平台中标的企业就廉价药品具体品种、数量、价格进行协商，并签订相应合同，确认付款方式与时间。
在储备机制方面，我国尚没有廉价药品储备以及储备机制。我国现行的药品储备主要是针对重特大事件及疫情的，即中央政府负责储备重大灾疫情、重大突发事故和战略储备所需的药物，地方政府负责储备地区性一般性灾疫情、突发事故和地方病、常见病防治所需的药物及医疗器材。对于廉价药品，政府是没有做特殊储备的。廉价药品和一般药品一样，都是由医疗机构自行储备。我国发展社会合作型公益医院的体制机制尚未建立，包括公立医院在内的医疗机构，对于管理成本高和经济收益低的药品缺乏采购、使用和储备的积极性。
从供应情况来讲，我国现行的低价药品清单是在2014年制定的，中成药有250种，西药有283种，共计533种。各地区可以根据自身实际经济发展以及疾病谱情况，对药物目录清单进行增补（据统计，增补数量在10—345种之间）。但总体来说，廉价药品供应不足。一项在国内12个城市42家医院开展的调查发现，医院廉价药品短缺品种高达342种，其中有131种药品长期处于断货状态。另一项在全国11个省（直辖市）的39家医院开展的调查发现，短缺药品共计165种（201个品规），其中属于低价药品清单内的品种达63种，占总短缺药品数量的38.2%。
从使用情况来说，原则上，基层医疗卫生机构必须全部配备使用包含绝大部分廉价药品在内的基本药物，但在实际过程中，廉价药物使用率较低。加之近几年为了提高基层医务工作人员的积极性、推进分级诊疗，各地开始默许基层医疗卫生机构使用基本药物目录清单外的药品，更进一步降低了低价药品的使用率。此外，我国尚未真正打破“以药养医”的僵局，低价药品价格普遍偏低，医生和医院没有获利空间，而我国医保支付改革尚未进行到开展用药疗效评估与奖励的价值付费阶段。因此，二三级综合医院的廉价药使用情况也不容乐观。
构建中国廉价药品保障机制的对策
第一，对疾病组进行成本疗效分析以凸显廉价药的价值。廉价药品消失的重要原因是价格低和用药规模小。用药规模小除一些特殊“孤儿药”本身适用病种较少以外，还有使用率低。目前，我国医疗服务提供方和患者优先使用廉价药品的意识不强、行为不足。在现行的医疗卫生体制和薪酬制度下，医生缺乏动力使用廉价药；取消药品加成后，医院没有财源和动力去监管医生是否使用廉价药或高价药。如果医保智能审核既关注抗生素、也关注廉价药，在推行疾病相关组（DRG）医保支付方式改革中，在同城同病同价和结余归医疗机构的条件下，只要对疾病组运用医疗大数据进行成本疗效分析，必将凸显廉价药的价值，促进患者、医生、医保基金和药企的共赢，从而扩大医疗机构的合理盈余空间。
第二，建立短缺廉价必需药品的定点生产与储备机制。保障患者急需的廉价药品供给，是医疗保障制度的重要组成部分。相关部门应成立专家评估小组，对用量小、价格低又是临床必需的药物，应该当成公共产品，由政府对生产企业进行招标，进行定点定时定量生产。建立中央和地方两级廉价药品储备制度，在专家评估小组对药物的价格、用量、替代性等因素进行考虑后，对于必需且治疗效果好的常用廉价救命药，应该纳入国家战略物资储备库，以备不时之需。
第三，完善廉价药品招标采购制度。廉价药品是安全性、有效性与经济性的统一，是在临床治疗效果一致或相近的情况下价格较低廉的药品，因此廉价药的治疗有效性是放在价格低廉前的。在实际中，大部分地区的廉价药品评选标准，“低廉”是放在首位的，而对于一些疾病的治疗药物，其价格区间远高于现规定的“西药不高于3元，中成药不高于5元”的标准。因此在医院采购廉价药物的时候，应该在疗效相近的情况下，以价格低廉为原则进行采购，同时考虑药品价格的稳定性以及药品生产企业的生产能力和品牌声誉等因素，以此来确定中标的廉价药品生产企业。
第四，建立药品信息共享平台，实时监测廉价药品库存量。目前我们各省市都有自己独立的药品采购平台，并且也要求药品生产企业上报药品库存量，但库存量是由药品生产企业自行填写的，也就意味着廉价药品储备量信息的真实性存在疑虑，医院、政府无法真正了解药品尤其是廉价药品的库存。因此，有必要加快推进建设药品信息平台。可以在现有各省市药品集中采购平台上，扩展平台功能，构建实时更新、自动统计廉价药品库存量的信息共享平台，提高对廉价药品供应情况的敏感度。对于短缺的廉价药品，相关部门应及时分析原因，提出解决办法，尽快恢复正常供应水平。
第五，建立廉价药品价格动态调整机制并辅之以财政补贴。随着原材料价格的上涨，生产条件要求的提高，以及人力、企业运营等成本的大幅上涨，低价药品的生产成本越来越高。然而，定价依然还限制在2014年确定的标准下，因此企业只好放弃生产廉价药品品种。为此，要求政府根据信息共享平台所反映的供需情况，以及在一定时期内对廉价药品的生产成本测算，对一些廉价药品的价格及廉价药品纳入价格标准进行相应的调整。同时，由于廉价药品本身价格偏低，应该像对儿科进行补贴一样，国家财政对生产廉价药品的厂商进行资金支持，还可以给予厂商生产廉价药品那一部分的税收优惠。通过市场的“手”与政府的“手”相结合的方式，让廉价药品生产获取一定合理的利润，提高其生产、研发廉价药品的积极性，确保廉价药品的供应。
（作者为清华大学公共管理学院教授；清华大学医院管理研究院硕士研究生杜天天对本文有重要贡献）
【参考文献】
①盛亚楠、李勇、马爱霞、赵梦蕊、胡安琪：《我国短缺药品供应保障政策研究》，《卫生经济研究》，2017年第8期。
责编/杨鹏峰 美编/于珊
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