近年来，随着城市间人口流动性加强，加快推进医保异地就医直接结算的呼声反映强烈，国家政策层面，不断强化推进路径，走出了由省内异地就医即时结算实现了全国异地就医即时联网结算的政策轨迹。都江堰市作为全国风景名胜区，境内旅游资源富集，拥有“三遗”、5A级旅游景区等殊荣，全市森林覆盖率60%，年均气温15.2摄氏度，立足资源禀赋，吸引着来自全国各地的游客观光游览，全年接待游客约2488万人次。
都江堰市由于特殊的地貌特征，与阿坝州、汶川县接壤，在我市长期居住的异地人口约10万余人，针对这一庞大群体的医疗需求，我市自2014年10月起正式实施省内异地就医即时结算，2017年2月至今，我市共有58家定点医疗机构先后开通全国异地就医即时联网结算业务，机构覆盖率达到100%。
都江堰市异地就医结算全覆盖工作的扎实推进，受到了全国政协视察团、人社部、四川省、成都市相关部委、领导的肯定和广大城乡居民的好评，为助推我市落实“两个率先”，打造国际化营商环境提供强有力的医疗保障支撑。
一、创新管理机制，践行制度实施“先行者”
（一）强化组织领导，搭建工作总体部署和督导经办工作架构，将异地就医住院结算工作纳入重点工作，固化工作任务，严格时间节点，确定工作职责，扎实落实推进，真正实现“让数据多跑路，群众少跑路”的民生工作目标。
（二）强化制度保障，在成都市率先制订了《都江堰市异地就医联网结算定点医疗机构管理办法（试行）》，并将异地就医管理纳入《都江堰市医疗保险定点医疗机构考核办法》，年度考核结果将与医院等级评定、周转金申请以及医疗费总额控制预决算挂钩，进一步加强异地就医服务管理，规范定点医疗机构服务行为。
二、拓宽经办格局，率先实现“全覆盖”
（一）率先实现住院刷卡全覆盖。对全市具有住院业务的定点医疗机构开展异地就医联网结算工作动员会，鼓励申请开通跨省异地就医及时结算业务。我市共有58家定点医疗机构先后开通，并签订《成都市基本医疗保险定点医疗机构异地就医联网结算服务协议》，覆盖率100%，在全省率先实现了异地就医即时结算机构全覆盖。
（二）逐步扩展门诊刷卡范围。2018年8月，首先对我市 5家定点零售药店开通了异地门诊刷卡结算业务，为进一步深化异地门诊刷卡工作，保障我市异地参保群众就近就地使用个人帐户，拟于2019年门诊、药店开通异地刷卡结算业务达60家以上。同时，在管理服务方面，制订了《都江堰市基本医疗保险定点医药机构异地门诊刷卡结算评估暂行办法》，确保异地门诊刷卡规范有序，实现了我市异地住院直接结算与门诊刷卡并行的全方位医疗保障服务模式。
三、搭建保障平台，做好就医需求“排头兵”
自开通跨省异地就医即时结算业务以来，针对系统设置、网络安装、经办规程等方面，与省、成都市进行有效对接，多次邀请专业人员至我市进行信息数据测试，确保信息系统运行平稳、快速，有效保障异地参保群众住院即时刷卡结算，近两年，我市异地就医结算人次不断增加，工作成效显著。2017年2月—2019年3月，省内异地就医共结算27969人次，住院总费用17457.33万元，医保基金支付12044.22万元；跨省异地就医共结算684人次，住院总费用468.49万元，医保基金支付331.53万元，异地就医人次、结算费用位列全省前列。
四、探索监管路径，构筑基金使用“防护栏”
（一）创新信息化监管。在智能网审、手工审核、专家评审三级审核模式并行的监管手段基础上，依托成都市医疗保险信息服务中心大数据筛查，通过建立红黄预警系统，在海量数据中抽取医保监控指标，强化监管力度，将医疗机构每月异地就医数据纳入预警系统，对定点医疗机构的医疗结算数据的监控分析进行预警评估，有效提高管理效率，真正做到事前监控，事中预警，事后评估；同时建立药店监控平台，将全市药店纳入实时监控。
（二）扩大审核模式。自2018年起将异地就医监管和审核工作纳入常态工作进行管理，对异地就医联网结算量较大的定点医疗机构作为重点监管对象，对11家医疗机构进行了专项评审，共抽取病历127份，经评审，主要存在用药、检查不合理等问题，按照《服务协议》规定，要求医疗机构立即整改，并追回违规金额7.08万元，扣罚违约金7.62万元，有效维护医保基金安全。
（三）启动跨区域联动监管。以都汶区域协同发展为契机，着力深化都汶两地异地就医紧密型协同监管，共同落实医保基金监管责任，签定了《都江堰市汶川县两地医保协同监管异地就医合作协议》，制订《稽核计划》，对我市开展有异地就医联网结算业务且结算量较高的8家定点医疗机构开展2018年度异地就医专项检查工作，检查累计追回违规费用3.45万元，扣罚违约金7.34万元。
（作者单位：都江堰市医疗保障局）
