【摘要】“医养结合”的难题在于“合”，循证社会工作作为一股新力量加入“医养结合”，不但能打破医疗和养老服务之间的壁垒，而且能为有效整合有限资源提供思路，促进从“以治病为中心”向“以健康为中心”的融合，从而不断提升我国“医养结合”的服务水平，构建健康老龄化的良性格局。
【关键字】“医养结合” 循证社会工作 医疗 养老服务
【中图分类号】C916 【文献标识码】A
循证社会工作虽然在国际上已经崭露头角，但对中国而言却是个新事物，将其作为一股新力量加入“医养结合”，将在“合”上面大有作为。具体来说，“医养结合”是将养老与医疗进行有机整合的一种养老服务体系。“医养结合”重点体现在“医、养、合”上，“医”指的是治疗，即为老人提供系列治疗措施，主体是医院；“养”以医疗服务之外的老人为主，主要在社区或康养中心为老人进行健康保养服务，通过疗养身心的各项系列活动，使老人保持健康状态或将亚健康的老人治愈于未病之前；“合”是对养老服务与医疗进行之间的话语体系、规范标准和服务目标等方面所做的整合，这是循证社会工作加入“医养结合”的重要目标所在。
循证社会工作能有效突破医疗和养老服务壁垒
目前，“医养结合”的痛点在于医疗和养老服务之间的壁垒。循证社会工作这个新生儿与享誉国际的循证医学有着共同的学术词语“Evidence-Based Practice”，即循证实践。循证实践作为他们共同的哲学逻辑，能够有效突破医疗和养老服务的壁垒。循证实践思想最早是由国际著名临床流行病学家David Sackett教授在1996年提出的，指的是“医生严谨、清晰、明智地运用当前最佳的证据来为患者个体进行医疗决策”，并以此在牛津大学建立了循证健康智库。发展至今，循证实践思想已在医学、卫生学和社会工作等多学科形成影响，更在发达国家形成了基于循证实践逻辑的“医养结合”模式。所谓循证社会工作，就是基于循证实践逻辑或者科学证据的社会工作实践。
发达国家对于循证社会工作如何在各个层面介入“医养结合”已经有了大量的研究成果，如国际前沿健康研究领域已经形成了多个以科学研究证据为中心的跨学科健康智库平台。国内也渐渐形成了以中国儿童与老年健康证据转化平台（CCET）和四川外国语大学循证实践研究平台为主的多个循证数据库。时至今日，循证社会工作的建立与发展，不但丰富了中国“医养结合”的科学证据，也从方法学角度提出了生产、评价和使用证据的思路。从原始科学证据生产到系统评价再到证据的推广、转化、执行与反馈，中国循证社会工作实现了以实践为核心的研究和决策体系，被誉为将干预类研究科学化标准化的重要工具。例如，有针对无亲人陪伴的失能老年人的研究、针对无亲人陪伴的失智者的研究、针对无亲人陪伴的老人面临长期家庭护理时社会工作介入的系统评价等。这些智库资源不但为循证社会工作介入各式各样的“医养结合”问题提供了智力支持，而且其背后统一的哲学逻辑和大量的实践案例也为不同主体之间交流合作提供了现实路径。
循证社会工作的实施服务主体并不局限于传统的医院或养老机构，近几年新兴的社区社会工作机构也是其实施的服务主体。在养老与医疗行业，特别是慢病防控领域，社会工作的介入在多数国家已表现出显著改善效果，值得中国借鉴。循证社会工作能够有效整合医院、养老资源和社区三大主体之间的关系。无论谁是服务主体，都必须以健康智库提供的相关指南为依据，同时在充分考虑服务对象个体偏好的基础之上，结合养老资源的特征，提供养老服务供给。比如，可以通过老人互助组织或跨世代社会支持小组来缓解老人社会孤立问题。这些小组不是依靠冷冰冰的电脑和手机就能完成的，而需要富有爱心的社工、充满责任心的护工或者勇于担当的政府工作人员来执行，这就需要恰当服务主体的介入。执行的过程除了需要参考对应小组工作的指南外，还需要充分考虑老人以及所处环境的情况，比如老人与子女的关系、老人的经济能力、场地限制、文化禁区等，并综合各个服务主体的现实情况。
循证社会工作能通过整合有限资源有效地弥合养老需求
循证社会工作不但可以针对养老的共性问题提供标准化服务以减少养老资源的消耗，而且还能针对养老的个性需求引导养老资源合理分配。循证社会工作提倡通过数据化和信息化手段介入居家、社区和机构三种养老模式。比如建立面向居家老人、社区及养老机构的传感系统与信息平台，借助大数据与健康智库，提供实时、快捷、高效、低成本的物联化、互联化、智能化的养老服务。例如老人摔倒识别系统可以通过远程监控进行图像自动识别，认定老人无法站起需要帮助的时候，社工可以及时联系亲属和医护人员，及时救助，减少损失。除此之外，循证理念本身会督促社工收集大量的数据，通过对这些数据的分析可以提炼出个性化的需求，从而引导养老资源更加有效地分配。例如对于慢病患者采用大数据方式收集其作息习惯、推荐用药和营养菜单、进行饮食含糖量识别与记录等，进而改变其饮食习惯，避免病发。
循证社会工作可以使医疗和养老服务的资源配置更加有据可依。循证社会工作的基本科学逻辑是依靠证据的强度进行推荐。证据的强度由金字塔原则确定，从高质量到低质量，这些证据具有系统评价、随机对照试验、定群研究、可控试验研究、准实验研究、描述研究、单案例研究及专家学者或研究对象意见等不同级别的推荐程度，越是高质量的证据越是有可再现性。这样一来，就为医疗和养老服务资源的分配提出了一个非常崭新的逻辑，即资源不是由专家组成的圆桌会议讨论形成，而是由科学证据组成的数据平台推荐形成。这不但对证据的生产与定级来说是一份重要的参考材料，也会督促养老服务实践及时修正问题，改进实践的方式方法，制定更符合实际情况的养老服务，最终形成以证据为中心的资源分配模式，而非仅凭某些领域专家的经验之谈。
循证社会工作能促成从“以治病为中心”向“以健康为中心”的目标融合
愈趋严峻的老龄化形式下，以缩短老年人生命带病期和带病负担，促进老年人健康水平和生命质量提高，延长老年人健康存活期为目的的“健康老龄化”，成为大势所趋。健康老龄化需要促进医院和养老服务相融合。医院“以治病为中心”，而养老服务“以健康为中心”。融合两者目标需要从两个方面入手：一是问题构建逻辑的重新定义，将治未病逻辑扎根在问题层面，而非病症层面，可以参考循证社会工作中经典的PICOSS原则，即从介入的直接对象、对照对象、措施、成效指标、设计与环境六个方面，进行梳理与分类。比如，某街道存在大量的空巢老人，那么我们不能等问题发酵爆发后再去解决，而是应该针对这一社会孤立现象提供对应的服务，这才是健康老龄化的宗旨。可通过老人互助小组、跨世代社会支持小组或远程服务小组等方式，缓解因为社会孤立而导致的空巢老人问题。二是要有证据观，即对现有的养老资源和服务形成科学评价，以便对其进行证据分级，甚至形成健康指南手册，引导资源更加合理配置。在操作方法上，可以参考循证社会工作中GRADE证据分级理念。例如，可通过微信群老人互助组织和网络电视跨世代社会支持小组两种服务解决空巢老人问题，但是哪一种更适合目标区域的老年人呢？这就需要证据指南，从成本、投入和收益等方面进行科学评价，根据科学评价的证据选择合适的服务。这种跨平台“医养结合”证据的出发点，是要从“以治病为中心”转移到“以健康为中心”，这不但使医院的治疗职能前移，也使养老服务更能配合医学的要求。
（作者分别为四川外国语大学社会学系副教授；广州大学教育学院副教授）
【注：本文获2018年度教育部人文社会科学研究“基于循证实践的社会工作介入老人长期照护证据整理、转化与启示研究”（项目编号：18YJC840035）项目资助】
【参考文献】
①杨克虎：《循证社会科学的产生、发展与未来》，《图书与情报》，2018年第3期。
②杨文登：《循证实践：一种新的实践形态》，《自然辩证法研究》，2010年第4期。
责编/张忠华 美编/杨玲玲
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