【摘要】2003年爆发的全球SARS疫情使得各国对原有的公共卫生体系和危机管理进行了反思和改革。2020年，突如其来的新冠肺炎疫情是一次危机，也是对国家治理体系和治理能力的一次大考，引起人们对公共卫生危机管理的高度重视。世界发达国家和地区在突发公共卫生危机应对和管理方面带有一些共性的做法，如开展早期预警监测、部门协同和资源准备、科学的管理体系、及时到位的科学研究以及不断更新的防控理念和手段，其中有些经验值得我们学习和探讨。
【关键词】公共卫生 危机管理 应急机制 【中图分类号】R197 【文献标识码】A
公共卫生无小事。疫情一旦爆发流行，地球上的每一个角落、每一个人都会面临同样的威胁，国民健康、社会经济也会受到影响。这次新冠肺炎疫情，是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。这是一次危机，也是一次大考。作为一个发展中国家，我国在社会经济、科学技术、医疗卫生、疾病预防控制等领域，和欧美等发达经济体相比，还有一定差距。发达国家和地区在公共卫生危机应对和管理方面的经验和做法，值得我们借鉴。
发达经济体应对公共卫生危机的优势和特点
第一，顶层设计，体系完整。欧美国家有明确的国民健康法律，确保公民的健康得到保障，这是国民健康顶层设计的法理依据。在2001年美国遭遇“911恐怖袭击”和2003年SARS疫情之后，公众的注意力集中在公共卫生体系能否应对突发事件上。依法依规健全体系、补短板、强弱项、优化制度、激活机制等已成为各国公共卫生事业发展的优先领域。
加拿大在上个世纪就已发布公民健康法案，以法律的形式保障公民在遇到健康问题时无障碍享受国家提供的医疗卫生服务。SARS之后，为了加强公共卫生应对能力，加拿大于2004年9月在国家层面单独创立了公共卫生局（副部级），下设传染病与突发事件应对、健康促进与慢性病预防、综合服务三个司和大西洋办事处、魁北克办事处、安大略办事处、曼尼多巴办事处、不列颠哥伦比亚办事处和阿尔伯塔办事处，一步到位完成国家层面的顶层设计，全面推进公共卫生软硬件建设。
美国是一个联邦制国家，各州自主建立了州公共卫生应急体系，依据州立机制迅速应对州内发生的突发公共卫生事件。国家层面有联邦反应计划，但只有出现如下情况时，才会启动：一是某州政府向联邦政府或总统发出援助申请；二是美国总统宣布发生全国性的突发事件或重大灾害事件；三是突发事件发生在由联邦政府直接管辖的区域内。其管理结构体系主要包括：一是决策系统，主要有总统和国家安全委员会、国土安全部、联邦应急管理局、卫生与公共服务部、疾病预防控制中心（CDC）；二是信息系统，主要包括国立卫生研究院、国立医学图书馆和国立医学图书馆互联网、国家公共卫生统计和信息系统联合会及国家卫生统计中心；三是执行系统，联邦反应计划包含12个紧急支援功能，包括交通、通讯、公共工程、消防、信息计划、伤者照顾、资源、卫生服务、搜救、消除有害物、食品、能源，每个功能由一个部门负责，相关部门支持，为应对突发事件提供专门的服务。
欧盟由欧洲议会和欧盟委员会建立起了早期预警和应急系统（EWRS）及欧洲疾病预防和控制中心（ECDC，位于瑞典首都斯德哥尔摩），以此为主形成针对突发传染病疫情的突发公共卫生事件应急系统。并于2005年5月设立准备与应对部门，负责24小时监测欧盟内外部出现的健康风险，并帮助各成员国对该风险进行评估、调查及应对处理。而且欧盟各国也有自己的防控体系。以德国为例，德国有自己的“严重传染病能力与治疗中心”常设工作组（STAKOB），它包含7个国家级传染病治疗中心，集合了公共卫生以及传染病临床治疗方面的专家，一旦疫情出现，能立即收治、隔离病人。德国的科学研究更是从未间断。当年SARS病毒诊断方法的共同发现者之一、首批研发出SARS病毒诊断方法的克里斯蒂安·德罗斯腾（Christian Drosten）教授在2020年首个发布了新型冠状病毒的诊断测试方法。德国四大研究机构——弗劳恩霍夫协会、亥姆霍兹联合会、莱布尼兹联合会和马普学会在科学研究上的力度和成就，也是世人皆知的。
第二，措施得力，监测到位。一是保持应急系统的正常运作，切实加强早期预警功能。如美国纽约州在非典过后就在卫生厅成立专业部门，负责开展对咳嗽、发热、腹泻、打喷嚏等传染病相关症状的监测，每天收集数据并进行统计分析，形成实时报告。二是及时分析信息，如欧盟CDC通过信息分享，及时向成员国提供数据、建议和风险评估报告。三是保持和其他预警系统（如动物健康、群众防护等）的有效联系。四是技术分享，如欧盟CDC为欧盟委员会、各成员国、第三世界国家和国际组织（尤其是WHO）提供科学或技术上的帮助（如派出专家组和调查队），协助制定应对突发公共卫生事件的技术指南。五是疫情通报，如欧盟CDC及时将突发公共卫生事件信息传达到各成员国相关机构和欧盟委员会。
第三，计划完善，应对精准。欧盟十分重视各成员国专家的意见，并依托先进的信息技术工具，开展早期预警监测、突发公共卫生事件实时信息分析、研判与鉴定、暴发疫情信息的快速传递、提出建议、开展过程评估、组建暴发事件辅助小组、形成成员国风险评估及应对建议报告等，并通过组织培训流行病学专家来加强欧盟各成员国对突发公共卫生事件的调查和应急处置能力。
加拿大在突发公共卫生事件应急计划和应对方面有明确的步骤：一是预防和缓解，力求通过灾前采取积极主动的措施来消除或减少灾害的影响和风险。在加强人群健康状况监测方面，加拿大有完善的网络系统，如加拿大流感和新发呼吸系统疾病的监测系统，包括常规的流感监测、严重的呼吸系统疾病监测和流感大流行监测的准备和反应；加拿大综合暴发监测系统；世界公共健康信息网（GPHIN）；食源性疾病监测和暴发预警网络（2000年成立），该网络由加拿大公共卫生署国家微生物实验室协调，涵盖全国十个省的公共卫生实验室和两个联邦实验室（加拿大公共卫生署食源性人畜共患性疾病实验室和加拿大微生物灾害实验室）。二是应急准备，主要包括制定应急计划、拟定互助协定、制定资源（含人力）和设备清单以及设计演练方案等。三是应急响应，通过紧急公众通信、搜索和救援、紧急医疗救助和疏散等，减少灾难带来的痛苦和损失。四是灾后恢复，在灾后迅速采取重建或恢复措施，使灾害损失降低到可以接受的水平，措施包括返回疏散人员、心理创伤救助、恢复重建、经济影响评估以及提供财政援助等。
第四，科学管理，高效运行。在法律框架下，社会的各个层面依据法律法规、方针、标准、预案和制度等要求进行管理，各司其职、各负其责。高效运行是西方公共卫生应急管理的主要特点。
一是明确职责。例如，加拿大卫生事件应急管理的责任由省和地区两级政府及其合作伙伴共同承担，包括公民个人都有责任做好应对灾害的准备。省和地区政府有责任在各自管辖权限范围内开展应急管理工作，联邦政府在国家一级的应急管理中行使领导职责，并负责联邦所管辖领域内的土地和财产的应急管理。
二是建立伙伴关系。所有的公民和组织，包括公民个人、社区、自治市、联邦、省和地区政府、土著居民、紧急事件第一响应者、私人部门（包括商业和工业）、志愿者、非政府组织、学术界以及国际盟友等，都必须参与到应急管理工作中来。基于有效合作、协调和沟通的良好伙伴关系是两级政府应急管理体系的一个关键组成部分。
三是行动一致。应急管理工作需要合作、协调和整合，确保所有合作伙伴能够有效地利用资源和开展应急管理活动。
四是统一管理。在每一个司法管辖的区域内，应急管理所采用的是应对所有灾害类型的方法，不管是自然因素还是人为因素引起的各种事件和灾难均应纳入其中。
五是清晰的沟通。各级政府的目标是尽量公开应急管理过程中所做的各项工作。相关机构之间在紧急事件发生之前、之中和之后保持清晰通畅的沟通，是做好应急管理工作的关键之一。在紧急事件发生之前，沟通的目的着重在两个方面：一是有关应急管理的公共教育，以提高公众对危险、风险和脆弱性的认知；二是强调预防、缓解和应急准备措施，并提供应急管理各个方面的信息，提醒公众关注迫在眉睫的灾难。在紧急事件处置过程之中和之后，通过沟通可以解释和指导应急行动，以减少危害、保障安全。这些沟通在短期、中期和长期的复原过程中都具有很强的指导意义。
六是持续改进。从实践中总结经验、吸取教训，反过来再去指导实践，这是一个持续改进的过程。各级政府、有关部门和团体善于在紧急事件或灾难发生后，总结经验，不断完善应急管理机制，确保各级政府应急管理能力和水平得到提升。例如，2018年是“非典（SARS）”15周年和“西班牙流感”大流行100周年，加拿大人是这样总结的：“包括非典、2009年H1N1大流行性流感、埃博拉病毒和寨卡热，我们汲取了重要的经验教训，取得了里程碑式的成就，形成并加强了我们的应对办法和结构。我们的集体公共卫生实验室能力通过持续反应和分享先进的诊断和研究得到了加强。未来，必须探讨可伸缩或模块化的、适应本土文化的应急战略和结构的设计，尤其重要的是要采用基于证据的战略风险通讯，并关注错误信息的数量和传播。在当前全球现实中，我们必须认识到，在世界任何地方肆意发展的公共卫生威胁，都有可能迅速成为加拿大的公共卫生威胁。我们需要在全球范围内、维护和分享我们最好的公共卫生实践，因为忽视这些实践会给我们带来危险。”
第五，基础扎实，防范有序。欧美、日澳等发达经济体，均拥有雄厚的物质基础和先进的技术基础，除了社会经济高度发展、一二三产业高度发达、社会秩序良好、公民意识到位、科学技术先进、信息沟通灵敏等优势之外，更重要的是他们拥有一支基础扎实、力量雄厚的医、护、科技服务人才队伍和行之有效、精准有序的防范思路。在高质量同质化的医学教育制度下，这些国家拥有同质化高水平的医生、护士、公共卫生专家和社会工作者等专业人才，以及社区志愿者、非政府组织、企业、技术团体、社会团体等资源，都可以动员到疫情防控中来。这些国家都拥有高水平的全科医生和一流的初级保健服务，每个全科医生长期照顾800—1500个社区内的患者，医患关系高度互信，全科医生成了医学的守门人和患者的第一个接触者，疾病和症状的第一知情人。这种制度和体系，无形中形成了医疗和公共卫生服务的网格，是基础信息的重要来源、原始健康记录的质量保证、发现疫情的一线哨站、危机应对的基本堡垒。公共卫生教育在医学教育之后完成，公共卫生工作者既有宽广的医学知识，又有公共卫生和预防医学的专业技能，人才队伍的高质量培养、专业团队的有效建设为公民健康的保护和疫情的控制，筑起了一座坚实的长城。以德国为例，系统防卫、精准研判疫情发展，最大程度地保障社会的有序运转和公民的正常生活，已列入德国全面防范疫情的准备工作之中。SARS之后，德国7个国家级传染病治疗中心每2—3个月就会组织一次针对严重烈性病毒的实操演练，所有人员穿戴全套防护设备参加演习，演练常态化，加之特需医疗设备一应俱全，便可做到有备而来，临危不乱。
综上所述，发达国家在公共卫生危机应对和管理方面有其独到之处，表现在宏观层面有强有力的法律保障和完整高效的体系建设，中观层面有科学运作的机制、部门协同的方案和资源准备，微观层面有科学管理和精准的措施、优秀的人才队伍、及时到位的科学研究以及不断更新的防控理念和手段。
然而，疫情没有国界。21世纪以来，全球经历了SARS、埃博拉、寨卡、H1N1等疫情的暴发流行。SARS唤起了人民的觉醒，危机管控，不可懈怠；非洲在面对埃博拉病毒时暴露出的最大短板是资源不足、医护人员奇缺，而欧美国家反应迟缓，支援不及时。危机管理，需要相互借鉴，形成合力，才能保各方平安。
国外突发公共卫生事件对我国的启示
从宏观层面看，预防为主的政策需要落到实处，防控体系需要赋能。千里之堤毁于蚁穴，若能防患于未然，则一分的投入可以避免百分的损失。SARS过后，我国各级政府都曾经重视过公共卫生，全国县以上的防疫机构，几乎得到了重建。但随着时间的推移和原本预测重来的SARS未再次出现，人们又逐渐放松了警惕，预防为主的方针没有得到足够的重视和持续深入的推进，公共卫生的投入在医疗卫生总投入中的占比严重偏小，应急体系仍然不够强大，公共卫生脆弱性依然存在。在这次防控新冠肺炎疫情的过程中，暴露出我国在治理体系和治理能力建设上的短板和不足。庆幸的是国运强盛，在党中央、国务院的高度重视和统一指挥下，充分发挥我国国家制度和国家治理体系优势，举全国之力支援武汉，支援湖北。此次疫情给人们的教训深刻：预防为主的方针必须贯彻执行，防疫的思想不可松懈，传染病（含症状）预警、预测、预报、登记、报告等制度必须落到实处，不得懈怠。公共卫生应急管理体系需要做强，多花些资源在传染病疫情（含症状）的监测、预警和评价上，避免疫情暴发流行导致的重大社会经济损失及其带来的沉重应对成本。
从中观层面分析，加强资源供给，提升管理水平。在重大疫情面前，我国医疗卫生资源尤其是高水平、高质量的医疗卫生资源还需要扩展。这次疫情暴发暴露出一些资源短板，如缺少强有力的人力资源（专业医疗护理人员、专业鉴定人员、专业检验检测人员、流行病学评价专家、到社区进行专业指导的公共卫生技术人员等），缺少病床资源、防护设施资源、药品耗材资源、实验检测资源、后勤保障资源等。因此，从国家层面，到各个省（市、自治区）、地级市、县（县级市）、乡，均需要制定有效的计划，并在组织架构、专业团队建设、应急物资储备能力建设、应急演练、人才培训、信息化建设、智能化和科学化管理等方面寻求突破，发力备战。
从微观层面看，在思想上认识到位，行动上落实到位。一是地方政府和广大人民群众对公共卫生危机和传染病疫情要有敬畏心、敏感性和警觉性，对公共卫生体系的建设、发展和运行给予关心、支持和帮助；二是要解决好人民群众因健康促进不足而缺乏疾病防控意识等问题；三是要把应急计划、应急队伍建设、应急演练、应急物资储备等措施列入常态化管理，把公共卫生应急体系（预防、准备、反应、重建）真正落实到位；四是重视公众危机教育缺失问题，一旦出现危机，避免出现群众无可适从、思想混乱、盲目跟风、产生次生损害等问题；五是医学和公共卫生教育需要改革，医学院校要培养既具备预防思想又能看病的医生，在基层建设一支强有力的全科医生队伍，使之成为国民健康的守门人，并和社区一起，构筑疫情防控和管理的第一道屏障。公共卫生教育既要坚持面向现代化、面向世界、面向未来，又要强调观念创新和体制创新，调整教学计划，增加新兴学科和人文社会学科。要改变教学方法，让学生深入社区、接近群众，参加社会活动、学习管理艺术，了解国情民情，学以致用。
从城乡态势看，缩小城乡医疗卫生差距，改善农村医疗卫生状况。我国的公共卫生问题，存在着区域之间、城乡之间的差异，需要高度重视。若疫情扩散至农村地区，传播风险和防控难度则会成倍增加。要重视下列情况，不断完善体制机制：大疫当前，个别领导干部漠视群众利益，无视法纪威严，不担当、不作为、不履职、不尽责；有些地方医疗卫生体系应对能力较弱，缺乏医治患者和疫情防控能力；有些地方卫生健康行政部门和医护人员对疫情认识不到位，既有惧怕心理，又不知如何应对；有些地方还未形成地级市—县—乡镇—村联防联控格局，防控体系不健全，人、财、物和信息资源等不配套；有些地方没有成立应对疫情的专业团队，整合能力和应对能力较弱。这些情况暴露出疫情防控中存在不同程度的不平衡、不充分、低效率、低能力等问题，需要高度重视。
从管理角度分析，推进信息整合共享，加强大数据融合利用。可建立疫情症状监测报告制度，结合国民健康信息和医学记录，通过大数据分析，形成全面系统的信息分析、发布、共享渠道，引导群众正确理性看待疫情，使广大医务工作者精准施救，使每位公民都能自觉参与疫情防控，为国民健康贡献自己的力量。
（作者为中山大学公共卫生学院教授）
【参考文献】
①段小贝、陈少贤：《公共卫生应急处置与案例评析》，北京：人民卫生出版社，2010年。
②T Tam, “Fifteen years post-SARS: Key milestones in Canada's public health emergency response”, Can Commun Dis Rep, 44(5), 2018.
③Dale Fisher et al “Pandemic response lessons from influenza H1N1 2009 in Asia”, Respirology, 16(6), 2011.
责编/银冰瑶 美编/杨玲玲
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