摘 要:社区网格化管理在对传染病感染者的摸排、筛查、转送中承担着疫情防控兜底的重要作用，然而，本次疫情中，作为健康“守门人”的社区卫生服务系统，却在公共卫生防疫的第一关出现“城门失守”。对此，以“将健康融入所有政策”的理念为统领，从顶层设计重构社区公共卫生防控体系，是有效利用及合理配置社区公共卫生防控资源、推进国家公共服务治理体系与治理能力建设任务的长远之策。
关键词:公共卫生 社区网格化管理 治理策略
【中图分类号】D669.3 【文献标识码】A
社区网格化管理与公共卫生服务工作的契合之处
2004年北京市东城区率先进行网格化探索，其所创建的“万米单元网格管理模式”的实质是城市管理权的社会化与基层化。社区网格员的主要任务：采集录入人口、房屋、事件等各类基础信息；及时排查上报矛盾纠纷、不安定因素、不安全隐患等各类动态信息；开展普法和治安防范宣传；服务帮助空巢老人、孤寡老人、残疾人、留守妇女儿童等特殊群体；协助社区及相关部门救治、管控肇事肇祸精神病人，为群众代办相关部门延伸的基本公共服务事项，把管理做到精细化、无死角。主要目的是在与管理对象合作共治中逐渐实现社会治理和居民服务网格化，推动基层自治的发展。
社区卫生服务机构的主要工作内容：实现急慢性病、常见病、多发病的基层首诊和转诊，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求，提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。
社区网格化管理的要素包括“人、地、事、物、组织”五大方面，社区网格化管理与基层社区卫生服务相契合的工作内容：“人”包含常住人口、流动人口、特征人群等人口基本健康信息；“地”包含学校、公园、广场、商场、停车场等公共空间的卫生保洁工作；“事”包括健康教育、疫情防控、重大传染病患者转诊、精神病人管控、妇幼儿童保健、医患矛盾调解等；“物”包含卫生服务中心/站的房屋等建筑设施的安全管理。
网格化管理的要素与社区卫生服务的服务对象之间的契合性，为以网格为资源聚合单元、以网格化管理为手段推进公共卫生预防体系及社区应对健康风险提出了新的工作思路。医疗和社区各部门之间在资金、行政、组织、服务供给和临床管理的网格化管理中建立连接、协调和整合的机制，是有效利用、合理配置稀缺卫生资源的重要途径。
公共卫生服务与社区网格化管理资源整合的难点
系统内部资源整合问题。国家卫健委在2019年5月22日发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》（以下简称《通知》）涉及网格化管理的意见。组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，由医联体统筹负责网格内居民健康管理、疾病诊治、康复护理等工作，其他若干家医院、社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等为成员的医联体，鼓励更多公共卫生机构参加，牵头单位负总责。公共卫生机构是指区疾病控制中心、区妇幼保健所等预防保健机构，不是医联体网格化管理中的主要成员。三甲医院牵头意味着医联体网格化以疾病的救治为主。近年来，疾病管理开始向健康管理延伸和转变，即在疾病应对过程中，强调以人为中心，注重人与环境的联系和互动。疫情发生前的医联体建设大部分是双方自愿组合，没有按统一网格化规划建设。
部门政策衔接对接与关系协调问题。社区网格划分是依据住房和城乡建设部发布的《城市居住区规划设计标准》，并结合我国现行的城市行政管理体制。基层社区治理一般分为街道办事处—社区居委会—社区网格三级，其中社区网格300—500户、1000—1500人的规模与居住街坊相对应，社区居委会的管辖规模与5分钟生活圈居住区人口规模相对应，街道办事处的管辖规模与10—15分钟生活圈居住区人口规模相对应。卫健委管辖社区卫生以社区卫生服务中心为主体，中心一般以街道办事处所辖范围设置，服务人口约3万—5万人，辖区人口每万人至少配备2名全科医师。按15分钟的覆盖率，对社区卫生服务中心难以覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充。地方在执行卫健委《通知》时（如：甘肃省最新发布的《关于进一步做好分级诊疗制度建设工作的通知》），将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医联体负责为网格内居民提供服务。社区网格管理涉及到社区包括相关卫生工作在内的各项公共事务，与上级相应主管部门对接。卫生行政部门更多从卫生服务专业化角度推进网格化管理。而政府部门政策没有提及网格中卫生工作任务如何划定界限、权属及协调关系等问题。
疫情期动员力量问题。疫情发生前是两条线各自轨道运行，随着疫情发生，卫健委提出了具体的防控措施：管控追踪外来人员；加强对密切接触者的管理；做实环境整治；健康教育传达到每个家庭、每个人。一般社区卫生服务中心人员60—70人，加上服务站点不超过120人，要负责3万—5万居民的医疗服务与基本公共卫生服务，家庭医生团队难以进到每个家庭；一个街道办有网格员3—5人，也必须全面动员街道办工作人员。人手的配置难以达到追踪敏感性和精细化程度，导致其他非传染病工作、一般公共事务受到冲击甚至停摆。
执行者权责划分问题。疫情期的文件强调了各级医疗卫生机构要与社区相配合，并指导社区做好疫情的发现、防控和应急处置，但行政体制的条块分割仍有待做到无缝衔接。街道办社区组织的公共事务与社区的卫生服务分属不同条块部门管理，社区属地的市级医院属于市政府卫生部门管理。事务界限、责任主体不明确问题时有发生，问责不仅要有力更要精准。
单位制社区如何处理单位与所在社区、社区卫生服务组织的预防保健与信息共享问题。许多属地社区的大单位都有自己的健康体检系统及健康记录信息，单位人员即使免费也很少去社区卫生服务中心体检。不同的层次与级别的障碍，以及政社、政事、政企关系的复杂性，使得社区卫生服务机构很难拿到这些单位人员的健康信息，因而健康信息孤岛、信息壁垒问题在基层社区是非常突出的。
统筹推进社区公共卫生资源整合的治理策略
基层优质医疗资源匮乏与大医院拥堵积弊已久，尤其面对疫情危机，社区动员力量严重不足。放眼长远立足当下，从顶层设计重构社区公共卫生防控体系是推进国家公共服务治理体系与治理能力建设任务的当务之急。
以“将健康融入所有政策”的理念为指导，整合社区防控资源。在2016年的全国卫生与健康大会上，习近平总书记明确强调，要“将健康融入所有政策”。这一要求，把准了“健康中国”建设的“脉”，进一步强调了政府各部门之间，特别是政府与非政府组织、社会团体之间需要建立一种新的社会伙伴与契约关系。这种新的社会健康治理模式作为优先领域，从纵向与横向层面逐步扩大政府健康治理的职能与责任，并成为全社会及个人所关注的重点。整合所强调的是所有公共政策都有可能对居民健康产生影响，如农业、教育、环境、财政等部门的政策，以及住房和交通运输等方面的政策，标本兼治地从源头上防范并解决新型传染病、流感预防以及慢性病如肥胖和高血压，精神卫生等各种棘手的社会与居民的健康问题。
按照横向到边、纵向到底的治理方式整合机构功能、信息。在纵向层面，从社区、县、市州（省）及中央政府、相关国际组织、卫生专业各层级机构，在体制机制、法律法规，政策及措施等方面有机建构健康风险治理体系；在横向层面，以健康决定因素的社会评估来构建政府部门之间的合作机制，并统筹政府各部门之间的社会健康发展目标，通过部门协调委员会及应急项目管理、信息平台等方式，整合政府各部门相关功能（交通、财政、教育等部门与健康风险防控相关的功能），功能性机构及卫生专业机构（医疗与公共卫生预防、公共卫生应急与重大疫情医疗救治费用保障功能的整合），可以考虑建立大健康委员会的大部制体制。利用新信息技术尤其区块链技术在确保健康网络信息及时性、完整性的同时，解决横向及纵向结构信息的对接、盲点责权等问题；解决医联体网格不能跨医保统筹区域等技术障碍。
培养复合型社区防控人员。充分发挥网格中各方力量，培养一支集街道办、社区（村）干部、医疗机构医务人员、家庭医生团队、社区志愿者、医学生为一体的专兼职队伍，网格化收集信息，整合居民健康档案，社区初筛，确诊转诊至上级医院，并能在社区访视、健康教育、健康社区建设等方面开展合作。社区网格员也可以由社区医生、医学生担任。
明确职责任务与分工。卫生专业人员主责是在疾病风险的技术指标判断、检测、上报、诊疗、分诊转诊病人、健康宣教等方面辅助专业人员；社区网格员主责是在人口普查登记关注健康情况、疫情时地毯式排查、走访排查、初筛分类、上下转诊、居家观察服务等方面辅助专业人员，确保社区居民健康安全。根据明细化的任务分工建立绩效考核及激励机制，进一步理顺与明确众多卫生参与者在改善社区居民健康状况、防范健康风险过程中的角色与责任。
专家团队参与社区健康网格化建设。新冠肺炎疫情使全社会认识到，许多影响健康的因素已超出了个人的控制能力，必须多方参与共同应对。社区拥有丰富的资源，独有的优势和技能（如支持性的人际关系，社区网格组织），在解决健康问题、改善人类的健康状况方面有着很大潜力。专家社区参与式研究开始得到重视，如慢病管理专家在高血压、糖尿病等非传染性疾病社区干预中起着非常重要的作用，积累了相当多的经验。急性传染病疫情突如其来，信息不对称一度引发医疗资源的“挤兑”现象，需要依托专家的专业信息及社会影响力来稳定社区居民。对此，应改变以往专家参与慢病管理大多是与卫生服务专业机构合作的境况，学者、社区居民、社区工作人员、专业人员共同建立合作伙伴关系，结合相关知识普及与干预措施，在培育居民信任关系的基础上，潜移默化地改变社区卫生环境、居民生活理念及方式，全方位促进社区健康发展。
【本文作者为中南大学公共管理学院教授；中南大学公共管理学院硕士研究生闫凤玲对本文亦有贡献】
参考文献
[1]占华：《118个城市试点医联体建设》，《中国银行保险报》，2019年8月14日。
[2] 李冰：《100个城市将启动医联体网格化布局管理》，《中国人口报》，2019年5月29日。
责编：杨 阳 / 蔡圣楠
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