【摘要】基层医疗卫生人才队伍建设是基层卫生健康工作的重点之一，其建设成效关系到基层医疗卫生机构能否有效发挥健康“守门人”的作用，也关系到分级诊疗目标能否成功实现。近年来，我国基层医疗卫生人才队伍建设面临着数量不足、年龄结构老化、专业素质较低等问题。为此，可健全体制机制，加大人才吸引力度，加强基层医疗卫生人才队伍建设。
【关键词】基层 医疗卫生 人才队伍
【中图分类号】R197 【文献标识码】A
“保基本、强基层、建机制”是实现健康中国目标的核心策略。目前，我国基层医疗卫生机构主要由城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院及村卫生室、诊所、门诊部等组成。我国基层医疗卫生机构作为城乡三级医疗卫生服务网络的“网底”，发挥着居民健康“守门人”的重要作用，是筑牢我国医疗、疾控、妇幼保健体系的基础，在推行分级诊疗、医联体建设、公共卫生疫情防控等工作中都必须依靠“强基层”来落实，是切实促进基本医疗卫生服务公平的重要保障。近年来，基层卫生健康工作取得了积极进展，基层服务体系进一步完善，基层健康扶贫成效显著。然而在我国基层医疗机构的发展过程中，基层医疗卫生人才队伍建设仍然存在着诸多问题。为此，可从拓展人才引进渠道、完善激励机制等入手，加强基层医疗卫生人才队伍建设。
基层医疗卫生人才队伍建设存在的问题
数量不足，尤其是全科医生短缺。据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》要求，“到2020年，每千常住人口基层卫生人员数达到3.5人以上”。最新统计显示，2019年末该比值为2.97左右，距离目标还有73.9万人的缺口。此外，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》指出，“到2020年，城乡每万居民拥有2至3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万居民拥有5名合格的全科医生”。据统计，截至2019年底，我国每万人口拥有全科医生数已上升到2.61人，初步完成了短期目标，但与2030年的目标还有近一半的差距。平均每村乡村医生数量、每千农村人口乡村医生数量更是处于逐年下降状态，截至2019年末，全国乡村医生和卫生员共有84.2万人，较上一年减少6.5万人。因此，无论是基层卫生人员总数还是特定专业人员数量，目前都存在一定的缺口。
年龄结构老化，后继无人问题突出。近几年，随着国家定向培养等政策的实施，基层医务人员的年龄结构老化问题在乡镇卫生院和社区卫生服务中心得到缓解。但对于村卫生室而言，乡村医生年龄结构老化问题仍未实现实质性突破。作为我国基层医疗服务体系的重要组成部分，乡村医生与所服务的村民在同一片土地朝夕相处，相互之间知根知底，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。有关调查研究显示，2018年我国超过1/4的乡村医生年龄在60岁及以上，小于35岁的仅占5%，部分乡镇60岁及以上村医占比甚至达到80%。伴随而来的则是老一批乡村医生退休后，村卫生室可能面临后继无人的困境。
专业配置不合理，应急处理能力不足。在人力资源配置上，基层医疗卫生机构存在专业结构的偏离与不合理的问题。当前全国各地基层卫生人员配置比例中，全科医师、公卫医师、护士、药剂师、医技人员等医疗辅助专业的人员配置相对较低。当面对突发公共卫生事件时，部分基层医疗卫生机构的识别能力欠缺、信息上报不及时、应急处理能力不足，分诊预检功能不足以应对重大疫情。
专业素质较低，服务能力不强。根据医学人才的成长规律和树形结构理论，医学人才可分为“基底—树干—树冠”，以此为人力资源分析和管理的依据。根据《2019年中国卫生健康统计年鉴》，我国基层医疗卫生机构人才结构不合理、人才树培育欠佳、人才梯队比例失衡。在社区卫生服务中心，作为“树冠”的高级职称人才仅占总人数的5.1%，本科及以上学历人员占比仅为33.8%；在乡镇卫生院则数值更低，分别为2.2%和15.0%。可见，当前我国基层医疗卫生人才队伍“三低”（学历低、职称低、专业水平低）现象普遍存在，相较于城市社区卫生服务中心，农村乡镇卫生院的问题更为突出。
继续教育流于形式，质量不高。继续医学教育是继医学院校教育和学历教育之后，以学习新知识、新理论、新技术和新方法为主要内容的一种终身性、连续性的医学教育制度。在人员自身专业素质不足的背景下，继续医学教育成为提升基层卫生人员素质的重要途径之一。然而在实践过程中，继续医学教育也暴露出一些弊端，如培训内容与实际工作需要不符、培训时间长、培训内容重复等问题较为突出。同时，由于对培训机构的资质认定环节管控不够严密，导致培训机构鱼龙混杂，影响基层医务人员业务水平的提升。
人才管理机制不健全，人才队伍不稳定。据了解，基层医疗卫生机构仅参与申报，后期的招考、面试、人员调配等与其并无关联，这对基层选用适宜之才形成了障碍，基层在人才招聘方面的自主权未得到落实。从人才使用看，其晋升渠道、职称评审、考核要求、薪酬制度等与基层发展不相适应，导致人才队伍不稳定，尤其是医务人员流失较严重。
需要明确指出的是，部分地区“以人员借调之名，行占用基层编制之实”，已成为目前制约基层卫生人才管理的最大瓶颈。一是人才流失使得基层卫生人员数量减少，导致医疗卫生服务开展存在困难；二是占用了基层的编制，致使基层无法招收可用可留之人；三是借调人员关系仍在基层，占用了基层职称评定的名额；四是借调人员工资发放、养老金缴纳给基层带来资金压力。
基层医疗卫生人才的忧虑与风险
收入水平较低，导致基层医疗卫生机构引人留人困难。基层医疗卫生机构的职能在于基本医疗和公共卫生，因此无论是从业务范围还是就诊人数来看，机构的整体医疗收入都远低于公立医院，医务人员的收入水平自然也与公立医院医务人员存在差距，而这一差距在乡村医生群体中尤为突出。村医收入主要由诊疗费用、基本公共卫生项目服务费用、基本药物补助费用、非基本药物收入、乡村医生专项补助等构成。根据调查，村医普遍反映其生存问题尤其是收入问题较为严峻，究其原因主要有以下三方面：一是基药制度实施后，非基药的比例大幅下降，而基药又只能零差价销售，从销售药品中获得的收入大大减少；二是随着城市化进程的加快，进城务工的农民越来越多，农村的常住人口数量在减少，由此带来部分按人头核算拨付的经费数额减少；三是医疗收费项目的减少，直接缩小了收入来源的范围。因此，在一个相对较低的收入水平下，基层医疗卫生机构对适宜人才的吸引力不足，人员稳定性较差。
对医疗风险的忧虑制约了基层人才队伍发展。基层医疗卫生机构的诊疗对象多为常见病、慢性病患者，但从全国范围来看，亦不乏医疗事故与医疗纠纷。相比于二级医院与三级医院而言，基层医疗卫生机构尤其是村卫生室对医务人员的支持能力相对较弱，组织调解能力相对有限。部分村医存在未购买医师责任保险的情况，一旦出现医疗纠纷只能与患者自行调解；部分村医虽有购买医师责任保险，但由于保险额度较低、理赔流程较为繁琐，其发挥的作用依然有限。在这一背景下，对医疗风险的忧虑成为制约基层人才队伍发展的重要因素。
乡村医生养老保险制度仍需要完善。这一问题主要在乡村医生群体间反映强烈。许多村医都是上世纪60年代从赤脚医生开始的，在这个岗位上坚守奉献到老。然而由于管理体制变化或改革导致的身份认同问题，村医依旧是几十年前那个“半农半医”的身份，使得其养老保障问题至今仍未得到很好解决。部分城镇户口的村医尚且可以自费缴纳“五七工”养老保险，农村户口的村医则只能与农民的养老待遇相同。这一问题不仅使村医这一职业的吸引力大打折扣，更是我国广大乡村医生的现实需求。
管理体制不同导致人员工作积极性欠缺。从事公益服务的事业单位可细分为公益一类事业单位和公益二类事业单位。公益一类事业单位实行全额拨款，在审批编制内设岗，工资总额确定，而且不能有自营收入；公益二类实行差额拨款，在备案编制内设岗，工资一般不由财政负担，可以发放奖金，单位还可以另行开展自营业务。简要概括，即公益一类事业单位保障性更强，但自主性较差；公益二类事业单位自主性更强，但保障性较差。在两套管理体制下运行的机构，从行政管理人员到临床医务人员，其工作积极性有非常大的差别，面临的困难也各不相同。对全额拨款单位，不论做多做少，工资统一由财政负担，在分配制度存在“大锅饭”且实发工资未按绩效考核进行分配的情况下，人员工作积极性欠缺，甚至有部分管理人员对分配体制存在较大忧虑。对于差额拨款单位，虽然有绩效工资、奖金分配等制度带来的工作驱动力，但由于政府对相应制度的具体实施方案还未落地，加之基层机构本身运行存在阻碍，人员薪酬发放与工作积极性随之受到影响。
多措并举加强基层医疗卫生人才队伍建设
拓展人才引进渠道，壮大基层人才队伍。一是政府部门要进一步关注基层医疗卫生机构人力资源状况，对基层医疗卫生人才队伍建设等相关问题进行把脉、诊断、开方，并考虑将其纳入政府绩效考核。二是要简化招聘程序，放宽专科学历岗位开考比例要求，对于部分紧缺的专科、辅助学科的专业人员及本科以上医学院校毕业生，可实施政策优惠，使其直接入编入岗。三是推进事业单位改革，可试点推行按公益一类事业单位核定，实行公益二类事业单位管理的做法。按公益一类事业单位核定，可保障财政的稳定投入，维持基层医疗卫生机构基本运行；按公益二类事业单位管理，则赋予了机构更多自主权，其中就包括灵活的人事管理权。
依托医联（共）体，提高基层人才队伍专业素质与服务能力。针对基层医疗卫生人才队伍的“三低”问题，建议基层自身要“造好孵化器”，做好人才培养工作，提升人员的能力素质。一是要认真落实卫生技术人才的继续教育工作，可将继续教育完成率纳入基层医疗卫生机构的绩效考核项目。二是继续做好县域医共体建设，通过上级医院专家下基层、基层人才进入上级医院进修的双向交流机制，带动基层卫生人才整体素质的提升。三是深入开展城乡对口支援工程，实现从“输血”到“造血”的转变。对城乡医疗卫生对口支援进行系统改革，改变“人走技术就停滞、设备就闲置”的现象，培养一支愿承担、有能力、可支撑的本土卫生队伍。四是增设人员培训经费。基层卫生人员的成长需求较公立医院更为强烈，但他们通常需要利用自己的休息时间进行学习，而且派出进修学习期间基本收入难以保障。因此，建议政府增设人员培训经费，既能保障人员培训期间的基本工资水平，又能对人才培训起到一定的激励作用。
完善激励机制，提高基层人才队伍的稳定性与积极性。一是职称晋升向基层倾斜。可建立“双轨制”，单独设立基层卫生高级职称序列，并根据基层卫生工作的实际情况制定晋升标准。二是落实基层绩效考核体系。建议政府出台具体的绩效考核方案，细化到具体的考核目标、内容、方式等，并加强对基层绩效考核情况的监督，将政策真正落地。三是规范管理借调人员。针对以借调之名占基层编制作为个人职业跳板的现象，卫生行政部门应加大监管与处罚力度，防止“钻空子”行为，保障基层的用人权益。
因专业制宜，加强基层医疗卫生人才队伍保障与职业认同。对于乡村医生而言，全方位加大保障力度。一是从职业身份入手解决养老保障难题，建议实行村卫生室人事制度乡村一体化管理，逐步将乡村医生纳入城镇职工医疗保险，使其走上职业化道路，摆脱无组织依靠、半农半医的尴尬处境。二是全面保障收入待遇，可提高诊疗费用、提高基本公共卫生服务项目经费中给到村医部分的比例、落实基药补助经费等。三是有组织地解决医疗风险问题，实现乡村医生的医师责任保险全覆盖，探索商业保险等第三方保险的引入，为村医分担部分职业风险。
对于全科医生和公卫医师而言，加大人才培养力度。一是积极探索订单定向的培养模式。对定向工作服务期限，建议规定为至少5年（不含规培），并完善毁约赔付条款，以规避人才完成学业后“留不住”“用不着”的现象。对投入使用的定向人才进行定期跟踪评估，及时发现问题、总结经验，并在后一批定向培养人才模式中反馈修正。二是将全科医学建设成真正的临床医学二级学科，让医学生在本科阶段就接触到全科医疗服务，培养其专业兴趣与工作胜任力。加快编写体现全科医学特点、适合岗位规范要求的科学、规范的教材，并加强对社会学、法学、心理学、公共卫生等方面知识的培训。
（作者为华中科技大学健康政策与管理研究院院长、同济医学院教授）
【参考文献】
①许春：《我国基层医疗卫生服务网络基本建成》，《中国农村卫生事业管理》，2020年第3期。
责编/银冰瑶 美编/陈媛媛
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