【医学名家谈】
医者，应有顶天的追求，立地的情怀。何为顶天？做高深的学问，解决复杂的疑难疾病，创新重大科技问题；何为立地？服务社区，为民众提供预防、诊疗、康复、慢病管理、高龄照护等服务，构建覆盖全域、全人群、全周期、全维度的健康医疗服务体系。
国家针对健康科技创新的重视程度前所未有。科技创新要坚持“四个面向”，即面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求，第四个“面向”专指人民生命健康，也为医学领域的科技创新举旗定向。
科学研究的范式亟待转化
■要从知识驱动型向问题驱动型转变
■要扭转中国科技创新投入与产出不相称的局面
范式是指一个科学共同体所共同遵循的价值观、基本理论、定律法则、实践规范、技术标准及可效仿范例等学术要素的集合。当前在医学研究领域主要有两种范式：知识驱动型的研究范式与问题驱动型的研究范式。
所谓知识驱动型，也被称作学科驱动型。其创新的动力主要来源于学者个人的好奇心和求知欲。这种研究范式的目的是不断地创造知识、迭代升华知识，从而建构一个更加完善的知识体系，不存在功利性，并非为了解决具体的社会经济发展问题。在科学发展的早期阶段，知识驱动型的创新推动了科学与社会的积极发展，如进化论、细胞学说的提出，都为后续的医学研究带来了一系列原理与方法上的突破和发展。
然而，近年来知识驱动型研究的模式开始遇到瓶颈，其以学科为界限的组织形式存在固有的孤立性，创新能力与解决科学问题的能力屡屡受到制约，难以对复杂的疾病现象及其本质做出科学的解析。并且这类模式的评价标准较为单一，以论文、学历、学衔等指标为评价标准，对各领域的学科发展都产生制约。
而在问题驱动型研究范式中，创新的内在动力就是真实世界所面临的需要解决的问题。这种模式具有浓厚的社会属性和功利性色彩，围绕现实需求，以研发新颖、实用的科技产品为目标，组织形式是开放的，鼓励多学科交叉融合。不同于知识驱动型研究范式以单一学科知识体系的完善为目标，问题驱动型研究范式是为了解决社会经济发展中的问题，同时自然地生发出新的知识和理论，从而推进整个学科的快速发展。
问题驱动型的研究范式具有多元的评价标准，不仅仅有论文因素，还看重研究成果的学术价值、社会价值、经济价值。所谓“没有创新的研究是瞎搞，没有产品的研究是白搞”，这句话就充分体现了问题驱动型研究范式的核心理念。未来的医学科研机构如果总是标榜排名、论文数量、影响因子，其实是不自信的，应该要看研究真正给病人带去了什么样的价值，为社会的健康医疗服务体系创造了什么样的效益。
中国目前医学研究的投入居全世界第三位，但从中国中高端医疗器械进口和国产的比例来看，中高档的生理监护仪、呼吸机大部分都是进口的，CT机80%是进口，超声仪器90%是进口，磁共振90%是进口，心电图机90%是进口……药品的进口也依然处于上升趋势。我国目前论文的产出已经位居全世界第二位，但单篇论文的引用量在世界上的排名仍然很靠后，这与我们的投入是不相称的，必须要转变目前的医学研究范式。
以知识驱动的研究范式向以问题为驱动研究范式转变，就是要鼓励多学科多领域的合作研究，强化价值导向的成果评价，科学研究的最终目的是服务社会经济发展，而非仅仅成就一些发表论文的学者。
医者需要以临床为驱动的科学研究
■打造临床+多学科的交叉研究
■论文只是科学研究的副产品
■临床医生在CDR范式中起主导作用
医院作为直接服务病人的地点，有着进行问题驱动型科研得天独厚的优势，同时也最有资格评价科研成果的价值，应该建立一个更好的科学评价体系来鼓励医生做有价值的研究。
北京清华长庚医院践行着CDR范式（Clinic-Driven Research，临床问题驱动型研究），这种范式引导临床医生以实际临床问题为导向，把临床问题分析定义为科学问题或是技术问题来进行学术研究。过程中，临床医生不具有的技术和知识，可以联合科学家和工程学家一起研究解决，形成“临床+多学科”的交叉研究，包括转化医学、社会科学、人文科学都可以相互结合来做研究。如健康大数据的研究中，个人隐私的保护、数据在不同的中心之间可信地交互等问题，就会需要联合法学专家……
临床医生通过与相关领域的专家学者建立伙伴关系，形成解决方案，许多健康医疗体系中的关键问题都能迎刃而解。这种方案可以是疾病诊断治疗的标准规范，可以是实践指南，也可以是创新药品或者医疗设备，都统称为科研产品。论文只属于其中的副产品，医生并不排斥论文，因为有了论文科研成果和产品才能为更多的医生、同行所应用，才能更广泛地造福病人、造福社会。医学研究的价值是可以通过论文来体现的，但不能以论文为唯一衡量标准。
CDR范式中的解决方案会回到临床，通过具体应用来检验。其中出现的新问题再继续研究优化，从而形成闭环的研究思路，这与知识驱动型研究有着极大区别，后者是依靠海量的文献，在文献中找到前人没有研究过的问题或者研究的缺陷，再去设计研究，极易产生研究套路，即便产出高质量的论文，但按照科研套路设计的问题或许并不是真实世界中所面临的问题。
临床医生在CDR范式中应该起到主导作用，承担使命肩负责任。首先，我们要有一双发现问题的慧眼，并且能凝练为科学问题或技术问题，再对应地找到科学家、工程学家、社会学家、人文学家等合作伙伴，将问题与专家的知识、技术对接融合，共同发起研究。其次，我们要从临床的需求来引导整个研究过程，最终提出解决策略和方案，使病人受益。
临床医生在整个CDR范式下大有可为，我们不能满足于用现有的知识去照顾病人，要创造知识、创造技术，解决现有健康医疗服务中的难题和痛点。门诊、手术、查房等临床业务忙碌，不能成为临床医生在创新上不作为的借口，肩负起创新健康医疗服务体系、提高健康医疗服务能力的责任，是临床医生应有的姿态。
寻求多目标优化的外科干预
■“三要素平衡”的新法则
■可视化、可量化和可控化的确定性外科干预技术
我是一名肝胆胰外科医生，想和大家分享的一点重要体会是——动手术不能以切除病灶作为最终目的，手术的最终目的是让患者获得最大化的健康收益。因此，要兼顾病人的脏器保护，和对病人全身的损伤控制，由此实现外科干预的安全、高效、微创，让病情得到最佳的解决，这就是“三要素平衡”的法则。
在技术上实现三要素的平衡，需要依靠可视化、可量化和可控化的确定性外科干预技术。具体我们研究了计算机辅助手术规划系统，依靠人工智能让医生可以全景式观察肝脏结构、肝脏病灶位置，以及肝脏病灶与解剖结构的关系。过去做好一位病人的肝脏手术规划大概需要2小时，现在运用此系统只需要15分钟，大大提高了效率。在可视化的基础上，我们研究了肝脏储备功能的定量分析，明确肝脏切除时必须保留多少肝脏，病人才能安全，让医生“刀下有数”。在可控化技术方面，如控制肝脏血流出血的方法，过去是把整个肝脏的血流完全阻断，这样不可避免地会造成肝脏缺血。我们研究了选择性门静脉阻断，这样既能够控制入肝血流，又能够避免肝脏缺血造成的损害；我们还研究了肝脏入肝缺血的安全时限，这为我们设计优化肝脏手术时入肝血流控制方案提供了理论依据，等等。这些都是我们进行的问题驱动型研究。
通过一系列可视化、可量化、可控化的新技术，来实现“病灶清除”“脏器保护”“损伤控制”三要素平衡，形成了精准外科的理念和精准肝胆外科范式，目前在国内国际已被广泛接受和推广应用。
跨越基础医学研究与临床研究的鸿沟
■队伍建设：多维度的医学队伍与人才培养
■平台建设：医工交叉结合服务临床驱动型医学研究
■制度建设：布局系统思维方法，创新学术评价体系
当前，基础研究和临床研究之间还有鸿沟，要突破就要靠组织机制，即做好队伍建设、平台建设和制度建设，打造一个能充分发挥临床医生作用，促进临床与基础、理工科结合的临床驱动型医学研究体系。
综合大学的医科首先要建立三支医学研究队伍，分别是学者型医师，专职的研究队伍，以及来自生命科学、基础医学、理工人文学科的兼职研究队伍。同时要健全三支支持队伍，即技术支持队伍、转化支持队伍、行政支持队伍。目前北京清华长庚医院正在搭建这样的架构，希望能发挥医疗和行政分工协同治理的机制，从而高水平、高质量地建设科研平台。
在人才培养方面，我们要布局包括医工交叉在内的研究生培养。在医生不同的发展阶段，其学术研究介入的深度和高度是不同的。医生个人的努力虽最为重要，但也需要机构的支持。目前北京清华长庚医院成立了医师发展中心，为医师的职业发展和学术发展提供分阶段、持续性的支持，让每一位医师都能得到稳健的职业发展。
在平台建设方面，成立医工交叉结合的研究中心与临床研究实验室，为整个医工结合搭建一个大平台。同时设立一系列以“双PI”为基本原则的医工结合项目。“双PI”即同时有一位懂得领域痛点问题的临床医生，和一位非临床医学领域的专家来共同组成课题组，服从于临床问题驱动型医学研究的需求。
在数据时代，临床医学研究从方法学上也要转型，包括思维方法和技术方法。过去的医学研究之所以遇到瓶颈，很大程度上受到思维和方法的制约。现在我们进入智能科学时代，或者我们更希望它是一个系统医学的时代，这个时代的一个特点是我们已经具有了对海量数据处理的能力、高速计算能力和人工智能技术，可以通过智能算法发现数据之间的关联，结合医学研究发现因果关系。所以我们应该通过系统的思维去解决对人体复杂疾病本质的认知，进而革新整个健康医疗理论和技术体系。
医师差异化的发展路径和分类评价的制度也需要不断推进，清华大学临床医学院率先在国内进行临床医学学科人事制度改革，医师根据个人兴趣特长与组织发展需要，在学术型医师（Academic clinician）、教学型医师（Clinician educator）或研究型医师（Clinician scientist）三者之中选择一个专长领域，有侧重地投入时间和精力，完成约定的临床服务、医学教育和学术研究任务，并接受学院的绩效考核。如此促进整个临床教师队伍的全面能力建设，达成高水平医学建设目标，同时，医师个人的职业专长和学术特色得到充分发展，最终医师个体弱项在群体中被互相弥补，从而规避了短板效应，而个人特长在群体中形成优势互补，协同强大长板效应，成就了医师群体优势与个人专长完美结合、相得益彰的学术生态。
重点评价学术上的创新理论和技术方法，突出其对改变临床实践和教学实践的价值，建立基于多重价值的评价体系，推动以临床问题为驱动的研究。在大学内就需落实关于知识产权管理的规定，提高医师和合作专家的积极性，最终为临床医学和基础医学研究之间搭起一道彩虹。
（作者：董家鸿，系中国工程院院士、北京清华长庚医院院长）
