【研究报告】
编者按
在刚刚过去的重阳节，城乡社区、无数家庭、养老服务机构……处处洋溢着敬老爱老的温馨情愫，“如何让老人老有所养、生活幸福”的话题也引发更多思考。
党的十八大以来，养老事业和养老产业发展受到党和国家高度重视。2012年到2022年6月底，我国基本养老保险参保人数从7.9亿人增加到10.4亿人。“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出，推动养老事业和养老产业协同发展，健全基本养老服务体系，大力发展普惠型养老服务，支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。本期特推出研究报告，梳理我国养老服务发展情况，并就健全基本养老服务体系、加快补齐农村养老短板等提出对策建议。
截至2021年底，我国60岁及以上老年人口达2.67亿，占总人口的18.9%；65岁及以上老年人口达2亿以上，占总人口的14.2%。为了解我国养老照料现状，本报告以我国人口普查数据和其他社会调查数据为基础，结合对长期护理保险制度（以下简称“长护险”）试点地区的走访调研，对当前区域之间、城乡之间的养老服务差异进行剖析，并提出政策建议。
十年来，养老服务取得显著进展
2021年元月，四川省眉山市东坡区中铁小区——一个居住着2000多位离退休老人的大院热闹起来了。在市、区、街道的帮助下，九龄养老服务中心正式成立。它采用以中心机构为载体向周边辐射的居家养老模式，为辖区老人提供助洁、助餐、助浴、助医等养老服务。
赵东林是第一批接受服务的老人之一。他因疾病瘫痪在床10多年，除了不离不弃的老伴，陪伴他的只有那张宽大的床。几位护理员相互协作帮他沐浴后，长期失语无法开口的老人露出了舒心的笑容。来到养老服务中心后，护工悉心照料，前同事、老朋友时常陪伴，他的妻子也在养老中心的餐厅找到一份工作，既能赚钱也能充实晚年生活。现在，中心已经成了夫妻俩的家。
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视保障和改善民生。作为民生工作重要内容的养老服务，十年来取得了显著进展：聚焦老年人“急难愁盼”问题，加大政策创制力度，健全基本养老服务体系，增强养老服务供给能力，推动养老服务高质量发展，在老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安上不断取得新进展新成效，努力满足老年人对美好生活的新期待。
养老服务体系直接面对亿万老年人及其家庭，关乎老年群体福祉，也影响着中青年人群对未来的预期。从制度设计上看，党的十八大提出“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”，党的十九大强调“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”，养老事业的内涵和外延得到了进一步完善。中共中央、国务院先后印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《关于加强新时代老龄工作的意见》，国务院先后印发“十三五”“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划，召开了全国老龄工作会议，新时代老龄工作政策体系不断完善。
从具体规划实施上看，“十二五”期间我国居民养老保险制度（包括新型农村社会养老保险和城镇居民养老保险）实现全覆盖，全民基本医保体系初步形成。“十三五”期间，脱贫攻坚战取得全面胜利，建成了世界上规模最大的社会保障体系。截至2021年底，基本医疗保险覆盖13.6亿人，参保率稳定在95%以上，全民医保基本实现。顶层设计的不断完善、五年规划的稳步实施、社会治理的日益精细、社会保障目标的完成，都为养老服务事业的发展提供了制度保障。
“十三五”期间，我国养老服务体系建设投资力度不断加大，累计安排中央预算内投资超134亿元，落实政府保基本职责，支持特困人员供养服务设施建设，并启动实施普惠养老城企联动专项行动。截至2022年9月，371.7万老年人纳入特困供养，1420万老年人纳入城乡低保。3069.5万、447.9万和78.9万老年人分别享受到老年人高龄津贴、经济困难老年人服务补贴、失能老年人护理补贴，70.2万老年人享受到综合补贴。
截至2022年第一季度，全国养老服务机构和设施总数达36万个，养老床位812.6万张。养老服务供给的加大得益于党和政府重视，“十三五”期间，民政部联合财政部启动了5批共计203个居家和社区养老服务改革试点。目前，社区养老服务已基本覆盖城市地区和超过一半的农村地区。同时，在全国15个城市和两个重点联系省份对长护险展开试点工作，养老服务体系持续健全，呈现多层次、多样化的发展趋势。
党的十八大以来，老年健康与医养结合服务被纳入基本公共卫生服务项目，老年健康促进行动深入开展，老年人社会参与不断扩大。国家卫健委数据显示，截至2021年底，全国共有两证齐全医养结合机构6492个，机构床位总数175万张。在基层设立超过4万个老年教育学习点，各级公共文化设施已面向老年人免费开放。同时，开展城镇老旧小区和特殊困难老年人家庭适老化改造，启动全国示范性老年友好型社区创建，出台政策措施帮助老年人跨越“数字鸿沟”。
从“有”到“好”，养老服务水平须精准提升
山东烟台的董大爷虽然家就住在二楼，可由于行动不便，加上以前住宅没有电梯，经常不能独自出门。让他和老伴开心的是，最近老旧小区改造，加装了电梯，出行方便多了。
北京居民杨大爷因突发性脑出血住了院，病情稳定后行动仍旧不便。准备出院时，儿子杨先生犯了难：住院期间雇了一名护工，帮助老人吃饭、洗澡、做身体检查等；父亲回家之后，要找到一个专业护工陪护不容易，可他和妻子要上班，还要照顾孩子，怎样才能把老人照料得细致周到？
随着老龄人口增多，养老服务需求也日益增加。为进一步提升养老服务水平，如下问题亟待重视：
■努力满足失能失智老人的照料需求。2020年，某电商平台成人纸尿裤年销量达20亿片。山东济南淘宝店主刘从海一年销售的成人纸尿裤就达2.5亿片，这背后，是一个庞大的老年受众群体，其中相当比例为失能失智老人和临终老人。目前我国失能老年人超过4000万人，农村老年男性和女性失能比例都高于城市。失能老年人的照料不同于对健康老年人的赡养，需要专门的护理技能，需进行大量的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理，完全失能失智的老年人则需要借助外部力量完成日常基本生活。同时，失能老人的护理费用居高不下，再加上护理周期长，很多失能老年人难以得到充分照顾。
除了失能老人外，国家卫健委数据显示，我国60岁及以上老年人中约有1500万痴呆患者，其中约1000万是阿尔茨海默病患者，他们也将成为长期照料的重要需求方。
■居家照料面临较大负担，呼唤专业护理充分发展。调查显示，子女、配偶仍然是老年人最主要的照料提供者，因此，家庭规模的大小和社区的适老化改造程度直接决定老年人是否能够获得足够照料。一般而言，有照料需求的老年人大都患有多种疾病，医疗费用和看护费用双重叠加会增加其家庭经济压力。而老年专业护理目前需求大、缺供给，难以满足日益增加的对正式照料服务的需求。“十四五”期间，健全和提升居家社区、机构的专业看护和康复功能，提高专业护理人员水平，发展医养结合，不仅能够释放医疗资源，更能提高老年人晚年生活质量。
■养老服务亟待更加均等化。王先生常年在外地工作，父亲去世后，母亲逐渐变得孤独，于是他想送母亲去养老院。但是考察了几家养老院之后，他发现好的养老院一床难求，有好护工的养老院更难找。王先生最终还是决定把母亲带在身边自己照顾，“不放心她去养老院，只能先让她适应一下城市的生活”。
当前，公立养老机构因为收费低、服务好、公信力强等特点，承担了很多非基本养老功能，长期一床难求，难以高质量承担起公办养老机构对于失能失智和高龄老人照料的兜底保障职责。“十四五”期间，需进一步完善老年福利机构的硬件设施，提升护理机构的人员素质；同时加大养老护理型人才培养力度，更好满足高龄失能失智老年人护理服务需求。
城乡养老服务的差别也是当前较为突出的问题。根据第七次全国人口普查数据，我国60周岁及以上乡村常住人口比重和65岁及以上乡村常住人口比重分别为23.81%和17.72%，比城镇分别高出7.99和6.61个百分点。虽然“十三五”以来，我国农村养老设施建设取得积极成效，但不可否认的是，农村地区的养老服务仍有较大增长空间。民政部数据显示，目前我国城市和农村社区综合服务设施覆盖率分别为100%、79.5%，农村地区建设仍需继续加强。同时，长期以来，农村地区的养老服务没有形成统一部门负责、统一管理的体系，很多养老设施和制度建设都具有碎片化特点，对需要照料的失能老人主要通过高龄补助等补贴方式提供照料，尚未形成统一的制度化管理。“十四五”期间，如何建设农村养老服务体系，是进一步完善养老服务体系的关键。
■养老服务涉及部门多，政策落地和监管需加强。老年人的照料服务主要由民政部门和卫生健康部门牵头提供，但养老问题涉及领域广泛，比如老年人生活照料的经济来源和医疗卫生保障等问题。这些问题涉及众多部门和机构，如人力资源和社会保障部、国家医疗保障局、农业农村部、国家发展改革委、财政部等。因此，政策的落地生效、协作执行和监管难度等有所增加。
长护险试点：养老护理计划的新探索
北京石景山区的孙阿姨是长护险试点的参保居民。几年前，她因为车祸导致腰椎和双下肢功能障碍，只能常年卧床，依靠老伴照料。现在，作为石景山基本医保参保人员，孙阿姨经过专业评估后享受到长护险待遇，获得每月12个小时的机构上门护理服务，生活质量得到很大提高。
石景山区作为全国第二批长护险试点地区，有两家商业保险机构负责长护险的日常经办，76家护理服务机构、500多名专业护理人员累计为3400余名重度失能老人提供服务。筹资标准为每人每年180元，除去学生和儿童，参加本市基本医保的城镇职工和城乡居民，个人仅需承担每年90元的费用就可参保。
长护险制度是“十四五”时期多层次医疗保障体系的重要组成部分。截至目前，长护险试点在我国已推行六年，正助力越来越多的居民体面养老。
■长护险试点推行进展顺利。2016年起，我国在15个城市和两个重点联系省份启动长护险试点工作。2020年新增加14个试点城市，范围进一步扩大。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年试点城市参加长护险人数共14460.7万人，享受待遇人数108.7万人；长护险定点服务机构6819个，护理服务人员30.2万人。截至2022年3月，长护险国家试点城市已有49个，参保1.45亿人。当前长护险重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。服务形式主要为医疗机构护理、护理机构护理和居家护理。各地区支付普遍按照比例支付，支付有额度限制，服务形式不同，对应的支付水平不同。
2021年8月，国家医保局和民政部联合发布《关于印发〈长期护理失能等级评估标准(试行)〉的通知》。此评估标准将会用于第二批长护险全部试点城市的失能等级评估，第一批试点城市的失能等级评估标准也须逐渐向国家标准靠拢，最终建成全国统一的失能等级评估标准。试点地区老年人护理补助发放对象资格认定、养老机构老年人入住评估也可以参考。对于全国范围内长护险标准统一和推广来说，全国评估标准的出台是重要一步。
■长护险试点实施意义重大。长护险为我国未来养老服务中缓解医疗资源压力、家庭照料压力，居家和社区机构有效结合提高老年人生活质量等提供了可能方案。同时，为失能、半失能和失智群体的照料提供了有力保障。
当前，多数长护险试点城市的参保群体主要集中于城镇职工医保参保人群，受益人群还需进一步扩大。第一批长护险涉及的所有城市和地区都采用了长护险和医疗保险结合的方式，保障水平和地方经济发展水平以及医保统筹基金多少紧密相关。从长期来看，长期护理服务的从业人员需要经过专业培训，机构也必须有专业认证，如何在实施过程中保障服务供给方应有利益，提高其参与积极性，需要在试点中进一步探索。同时，如何保证政策性长期护理保险基金来源的可持续性、形成有效监管机制，也是关乎其健康发展的重要议题。
政府、社会、家庭共担：让更多老人“老有所养”
推进基本养老服务体系建设是促进全体人民共同富裕的重要任务，必须科学研判我国人口老龄化发展趋势，明确政府在养老服务中承担的基本服务职责，尽力补齐农村养老服务建设短板，同时，充分发挥家庭和社会力量。
明确政府承担的基本养老服务责任。建立更加完善的基本养老服务清单，统一归入基本公共服务体系；在全国范围内推广国家统一的老年人能力评估标准，使得各级政府部门科学掌握本辖区老年人失能状况和照料需求。深入推进老年友好型社会建设，为不同养老群体提供针对性服务，充分考虑健康的活力老人、失能失智老人和高龄老人等群体的不同需求，精准制策施策。深化医养资源共建共享，加大居家社区医养结合服务供给，提升医养结合服务质量。建立中央和地方财政共同承担的经费保障机制。
为家庭增强养老功能提供实质性支持。从整个养老服务体系的功能发挥、力量协调来看，对于主要承担健康的活力老人养老职责的家庭，应完善社区居家养老服务网络，推动社区公共服务设施的适老化改造，为家庭养老提供配套支持。对于选择居家照料的失能失智老年人家庭，应提供更多支持，例如，发挥社区网络服务和专业机构的协调作用，充分发展社区嵌入式养老模式，提高社区服务能力；为照料者提供必要的专业技能培训，推广缓解家庭照料者压力的“喘息服务”。对于经济困难的失能和失智老年人，政府需承担兜底保障责任。
推进养老机构改革，明确公立养老机构的兜底保障定位。公立养老机构应承担失能失智和高龄老人的长期看护职责，完善内部护理型床位建设和改造工作；完善公建民营的养老机构管理机制，在全国范围内支持培训机构和疗养资源转型发展普惠型养老，鼓励社会力量参与养老服务设施运营；鼓励地方整合基层医疗卫生资源，按需建立医养结合设施。
对农村养老服务提供适当政策倾斜和财政转移支付。照料农村失能失智老人，应通过各级政府补贴、集体经济参与、个人适当缴费的方式，依托现有的养老院设施进行适老化硬件改造；鼓励农村地区通过毗邻建设、签约合作、两院一体等多种方式实现医养结合，发展农村“互助幸福院”形式的互助性养老，为老年人提供餐饮、简单护理和失能看护等必要照护与服务。
继续深入发展长护险试点工作。将城乡居民医保参保人群逐步纳入长护险保障群体中，缩小城乡差距；在长护险支付方式上，以严格监管为基础，探索对家庭成员的照料进行认定、给予补助，承认家庭照料的价值；整合现阶段针对老年人的各种补贴，例如高龄津贴、护理补贴和服务补贴等，统一归于长护险框架内进行管理。可以研究将各种补贴统一为中央可调配专项基金，在不同的地区间进行科学调拨；推行长护险失能等级评估标准全国统一工作。
构建养老、孝老、敬老的良好社会环境。健全养老服务监管制度，加强老年人权益保障法律建设，完善养老服务统计标准，增加养老服务需求评估能力。相关部门应负责统筹推进、督促指导、监督管理养老服务工作，基层社区应重视对本辖区老年人的情况摸底工作和基本服务工作。以政策优惠鼓励养老服务机构发展，降低运营成本。
（作者：王晓宇，系中国社会科学院习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心特约研究员、中国社会科学院人口与劳动经济研究所助理研究员）
