在浙江宁波东钱湖镇，为有效破解老年人慢性病管理难以及偏远乡村老年人看病难等问题，该镇依托钱湖医院巡回医疗服务，在全市首创“智能巡回医疗服务包”模式，实现了从单一的“人”下沉转变为“人、物、技”的整合下沉，极大地加强了对偏远乡村老年人健康从早期预防到后期诊疗的全周期管理，让群众看病配药更加省时、省心、省力。
东钱湖镇现有 65 周岁以上老年人 11824 人，占总人口的 14.82%，人口老龄化程度较为明显。今年以来，该镇已开展巡回医疗 146 次，诊疗接待患者达 2378 人次，成功实现了基层医疗资源在地域上的下沉以及质量上的提升。
一个平台检测分析，确保“巡有方向”。该镇依托医疗大数据系统，以“一人一档”管理重点人群健康、“一病一表”监控疾病动态、“一镇一图”优化区域医疗资源配置，从而实现巡回医疗资源的精准下沉。
聚焦重点人群，实行“一人一档”。针对镇区内 65 岁及以上老人、慢性患者、特殊疾病患者等重点人群，建立起涵盖个人基本信息、健康信息、疗诊信息等内容的健康档案。并且，根据就诊记录、诊断结果等对档案进行动态更新，进而形成重点人群健康画像，大幅提升医疗服务和健康管理的质效。截至 6 月，65 岁以上老人建立电子健康档案 11820 份，建档率高达 99.96%。
聚焦重点疾病，推行“一病一表”。通过整合居民档案、建立健康台账，搭建起囊括各类重点人群健康状况的综合数据库。由大数据平台分析形成疾病的动态报表，其中涉及每日新增人数、波动趋势、年龄分布等信息，为基层医疗服务保障提供了充足的数据支撑。截至目前，已对高血压、糖尿病、慢阻肺、骨质疏松、脑卒中、慢性消化病、慢性肾病“七慢病”进行了统计，覆盖重点居民约 1 万余人。
聚焦重点区域，绘制“一镇一图”。依托“一人一档”的精细化管理以及“一病一表”的追踪式统计，绘制出涵盖村（社）区划图、企业点位图等多个图层的全镇“健康地图”，直观地展示各类疾病的地理分布及外在因素关联情况。通过分析研判疾病分布及其变化趋势，制定针对性的医疗资源配置方案，组建“全科医生+专科医生”模式的巡回医疗队伍，确保医疗资源精准投送到“家门口”。
一个小包系统集成，实现“巡有依靠”。针对巡回医疗过程中存在的网络不通、监测不易、取药不便等问题，创新运用“智能巡回医疗服务包”“智慧医疗巡回车”，以车辆、电脑、网络终端等设备为载体，集疗诊网络、智能终端、配送服务于一体，为基层医疗提供“一站式”服务。
集成诊疗网络。以“基层医疗数智化转型”为契机，应用 5G 双域移动网络技术，打破院内外信息系统壁垒，使巡回医疗过程与镇中心卫生院门诊系统有效对接，打通挂号、就诊、开单、结算等功能，动态更新和云端储存居民诊疗信息，实现 HIS 系统医生工作站疗诊“无边界”。
集成智能终端。在“智慧巡回医疗服务包”基础上，引入 5G+血压仪、血氧仪等穿戴式健康监测设备，以租赁形式向患者提供使用。将居家测量的血压、心率、血氧、血糖等指标实时传输给责任医生，使其全程全时掌控患者健康状况，提前预警潜在的健康风险，成为健康管理的有效指南。截至目前，共发放居家远程监测血压仪 300 余台、血糖仪 150 余台。此外，还开展“智慧流动医院”巡回诊疗车每周四次入村服务。
集成配送服务。为优化偏远地区患者配药方式，推出药物免费配送上门服务。医生开具电子处方并录入药品接收地址，该电子处方经由疗诊平台同步传输至镇中心卫生院端口，卫生院收到药物清单后立即启动药物配备流程。同时，依托高效的物流体系，与快递公司建立合作，确保在 24 小时内将“健康快递”配送至指定地点，有效降低交通及时间成本。截至目前，已提供药物配送服务 1843 次。
一套机制全程跟踪，保证“巡有成效”。以“服务好、管理好、救治好”为目标，健全巡回医疗后半程管理机制，形成医疗照护闭环，让患者巡后有“医”可靠。
“分级+分类”划分机制。跟踪患者远程监测结果，根据异常值情况对纳管对象实行三级管理，分别由家庭医生、专科主治医师、专科专家进行管理与干预。此外，对重点疾病进行分类研究，分析辖区内患者的健康状况、医疗资源的实际情况，不断对疗诊方案进行优化，提高医疗资源配给效率。
“医生+家庭”协作机制。紧扣慢性病管理所需周期长的特点，形成以“医”为主、以“家”为辅的慢性病患者管理体系。医生作为医疗服务的提供者，对慢性病患者的治疗与用药进行指导；家庭、邻居作为生活陪伴者，对慢性病患者的饮食起居、运动保健提供照料，形成专业性与日常性结合、生理与心理并重的管理模式。
“线上+线下”优享机制。线上依托浙里办 APP“钱湖医院互联网医院”，提供在线问诊、检查预约等服务；线下依靠乡村巡回医疗、乡村卫生室，提供检查疗诊、定期随访等服务，实现医疗服务线上与线下深度融合，既满足患者对医疗服务即时、便捷的需求，又保证对医疗服务权威、专业的要求。（浙江省宁波市鄞州区钱湖医院杜丽君）
