【摘要】中国特色社会主义进入新时代，人工智能的高速发展与生产方式的变革以及人口结构的变化等，将对现行社会保障制度安排带来一定挑战。我国依赖政治承诺和制度创新建成了世界最大的社会保障体系，今后需要嵌入“社会治理”，在政府和市场之间创造社会对话与共同决策的空间，形成利益相关人依法合作机制，健全社会保障法治，实现共建共享共赢。为此，在学习贯彻党的二十届三中全会《决定》的基础上，从充分就业、公平分配、医疗保障、养老保险、社会保障体系建设和社会保障公共服务六个维度，嵌入社会治理和建设社会保障法治具有现实必要性，能进一步促进我国社会保障体系的可持续发展。
【关键词】社会治理 社会保障 法律制度 制度创新
【中图分类号】D632.1 【文献标识码】A
【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2024.18.002
杨燕绥，清华大学医院管理研究院教授、博导，国家社会科学基金重大项目《实现积极老龄化的公共政策及其机制研究》主持人，中国银色经济与健康财富发展指数主编。研究方向为社会保障、医疗保险、银色经济、健康财富。主要著作有《政府与社会保障》《银色经济与嵌入式养老服务》《社会保障法》《医疗保险》等。
社会保障是国家抵御社会风险和保障国民基本生活安全的制度安排，由此实现社会稳定与发展。我国社会保障经历了“点”（各个击破）、“线”（构建防线）的发展阶段，正在进入“网”（体系建设）的发展新阶段。2024年7月，《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）提出，“法治是中国式现代化的重要保障。必须全面贯彻实施宪法，维护宪法权威，协同推进立法、执法、司法、守法各环节改革，健全法律面前人人平等保障机制”。法律是基于妥协与共识形成的行为规范的总和，可以促进人和人之间的信任、增强制度创新的信心，促进这种妥协的力量和机制包括政治与政府、经济与市场和社会与民主。法制即指法律制度化和依法办事，实现有法可依、有法必依和执法必严。法治的范畴大于法制，即指依法治理。法治建设即指在利益相关人之间依据法律法规建立合作机制（以协议为主）、制定实现利益共赢的制度安排（公共选择）和实施过程（公共服务＋社会服务）的社会治理。社会保障法属于社会法范畴，更加需要社会治理。我国社会保障法律制度包括宪法原则、社会保险法等基本法、社会保险经办条例等行政法规和大量地方性法规，尚缺乏统一编纂的法典。
宪法中的社会保障原则与制度创新
社会保障是国家、社会、个人合作的结果。社会保障筹集资金需要纳税人和缴费人的认同，社会保障待遇需要与经济发展水平相适应，社会保障公共服务需要政府主导和个人配合。特别是在经济社会发生重大变革时，更需要达成社会共识。以应对人口老龄化为例，任何一项福利制度变革都需要在青年人（持续缴费）、大龄人口（继续工作）和老年人口（缴纳医保费）之间达成共识。因此贝弗里奇提示，国家在尽职尽责的同时，不应扼杀对个人的激励。应当给个人参与社会保障制度建设的机会并赋予他们一定的责任。[1]法律的社会基础是不同利益主体之间的妥协，社会保障更是如此。法律的功能和作用在于承认、确定、实现和保障在规定范围内的利益。[2]
宪法中的社会保障政治承诺。1949年新中国成立之初，我国的城镇化率仅为10%，面临在一个以农村人口为主的发展中国家如何提供社会保障的问题。2016年，我国基本医疗保险覆盖人口超过13亿，11月17日，中国政府在巴拿马获得国际社会保障协会（ISSA）第32届大会授予的“社会保障杰出成就奖（2014年-2016年）”。2016年6月，国际社会保障协会曾致信习近平主席，认为在过去的十年里，中国凭借强有力的政治承诺和诸多重大的制度创新，在社会保障扩面工作方面取得了举世无双的成就。[3]
1954年《中华人民共和国宪法》提出“建立社会主义社会”的目标，第93条规定：“国家举办社会保险、社会救助和群众卫生事业，并且逐步扩大这些设施，以保证劳动者享受这种权利。”第102条规定：“中华人民共和国公民有依照法律纳税的义务。”1982年《中华人民共和国宪法》第42条规定：“中华人民共和国公民有劳动的权利和义务。”由此形成的社会保障宪法理念是“取之于民、用之于民”，社会保障是公民权利，也是公民义务；社会保障宪法原则是国家承担动员和组织公民共建共享社会保障制度与服务的责任（见图1）。由此可见，社会保障属于社会法范畴，有别于公法（以行政法为主）和私法（以民法为主），具有非公非私、亦公亦私的特征。在法制建设相对成熟的欧洲国家，社会保障法有“小宪法”之称。德国将社会保障法律编入社会法体系，即社会法编纂。
在此后的《宪法》修正案中，社会保障宪法理念与原则被坚持和不断完善（见表1），由此形成一种坚不可摧的政治承诺。
1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》（以下简称《条例》）是中华人民共和国的第一部社会保障法规。依照《条例》规定，我国在民族资本的企业中建立了工会和职工保险制度，用工资总额的3%建立筹资制度，提供生育津贴、医疗津贴、伤残津贴和退休费，由企业工会直接管理。《条例》支持在民族资本企业中设立工会组织，以及一系列具有保险属性的制度安排，赢得了工人群众对中国共产党的信任和对新中国的憧憬，继而迸发出极大的生产积极性。同时民族资本企业在这种氛围下得以快速发展，有力地支持了新中国的建设和抗美援朝的胜利。
1978年改革开放之后，伴随我国社会主义市场经济的建立与发展，基于我国社会保障宪法原则，1994～1995年颁布和实施了《中华人民共和国劳动法》，2010～2011年颁布和实施了《中华人民共和国社会保险法》，一系列条例、规章和地方法律法规及劳动仲裁和社会保险诉讼等制度安排也相继颁布实施，由此共同构成了我国社会保障法律制度。此外，还有一系列国务院规范性文件共同发挥作用，有效促进了社会保障立法，大大强化了社会保障法律法规的执行力度。
居民社会保险的制度创新。中国居民医疗保障制度创新架构由如下三个部分构成（见图2）：一是“以降低健康风险和提高生活质量”为基点的执政理念，形成中国全民医疗保障的政治承诺；二是优化资源配置的公共选择和制度创新，包括加大财政补贴力度，以3:1的激励机制，引导居民参加社会医疗保险；建立“分两步走”的策略和运行机制；确保兑现实现全民医疗保障的政治承诺；三是评价制度创新的社会效应。有研究用双重差分（DID）模型，[4]即二元固定效应模型，合理量化政策这一外生因素，分别对试验前后和试点区域内外的效应进行固定，从健康水平、消费能力和生活满意度三个方面对中国居民医疗保险制度创新的政策效应进行评价，并按照户口、年龄、收入水平、地理区位、城镇化水平、统筹层级等分组进行了异质性分析。研究结果显示，医疗保险覆盖范围的扩大和保障水平的提高对居民的健康水平、消费能力和生活满意度均有显著提升效应，城乡居民医疗保险整合政策对农村户口、中老年群体、低收入人群以及西部、城镇化率较低地区的居民生活满意度提升效应更为明显，实现省级统筹的省份提升效应优于其他地区。
医疗保障制度创新内含公共财政转型和政府职能转型的新趋势，从注重经济转向注重民生。2004年以前，中国财政支出主要流向有形资本，2004年以后用于经济事务支出比重大幅下降，用于社会与公共服务的支出开始增长。顾昕（2021）在研究中统计分析了1990年至2018年中国社会政策支出水平，30年间社会政策总支出从984.1亿元大幅增加至150177.7亿元，增加了152.6倍；占GDP比重，从5.2%增加至16.7%，已经高于某些发达国家水平。[5]
新时代社会保障的机遇与挑战。党的十九大报告提出，“中国特色社会主义进入新时代”；“我国社会生产力水平总体上显著提高，社会生产能力在很多方面进入世界前列，更加突出的问题是发展不平衡不充分”。《决定》提出，“在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。必须坚持尽力而为、量力而行，完善基本公共服务制度体系，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，不断满足人民对美好生活的向往”；要“完善收入分配制度”；“完善就业优先政策”；“健全社会保障体系”；“深化医药卫生体制改革”；“健全人口发展支持和服务体系”，这一系列要求和部署明确了新时代谱写社会保障新篇章的基本原则和基本策略。在实践中，我们需要总结政治承诺和制度创新的经验，适应互联网社会特征，在政府和市场两个机制之外大力引进社会治理，这是机遇，也是挑战。
社会治理文献综述
治理理论。治理是一个相对模糊和复杂的概念，在治理的各种定义中，全球治理委员会的表述比较具有代表性和权威性。1995年该委员会对治理的概念作出如下界定：治理是或公或私的个人和机构经营管理相同事务的诸多方式的总和，使相互冲突或不同的利益得以调和并且采取联合行动的持续的过程，包括正式机构和规章制度，以及非正式安排，均由人民和机构同意、或者认为符合他们的利益而授予其权力。[6]
国家治理是以政府为主导，通过社会合作，抑制市场失灵和政府失灵，实现共赢的公共选择和制度安排。市场失灵是指仅通过市场配置资源无法实现资源的最优配置。一般认为，导致市场失灵的主要原因包括垄断、外部性（如垃圾堆放）、公共物品（政府配置资源）和不完全信息（信息不对称）等因素。治理理论可以弥补国家和市场在调控和协调过程中的某些不足，但是治理不是万能的，它存在着许多局限。Bob Jessop将治理理论的内在困境概括为四种两难选择，一是合作与竞争的矛盾，二是开放与封闭的矛盾，三是原则性与灵活性的矛盾，四是责任与效率的矛盾。
针对如何克服治理的失效，不少学者和国际组织提出了“善治”（good governance）的概念，强调通过政府与公民的良好合作以及公民的积极参与，实现管理的民主化。韦默和维宁认为：“每个社会都通过个人选择与集体选择的某种组合来生产和分配物品”，[7]在市场经济发展过程中，政府总要发挥其作用，但政府不是万能的，其采取的立法司法、行政管理及经济手段，在实施过程中会出现各种事与愿违的问题和结果，如干预不足或干预过度等，并最终不可避免地导致经济效率和社会福利的损失。凯恩斯主义式的国家干预政策在西方盛行二十余年，带来了政府规模膨胀过度、巨额财政赤字、寻租、交易成本增大、社会经济效率低下等问题，20世纪70年代西方国家的滞胀是政府失灵的典型表现。此后人们逐渐转变了重视市场失灵和忽略政府失灵的局面。[8]以基本保健服务为例，其是典型的市场失灵领域，需要政府介入，构建社会治理机制，实现“有管理的竞争”。因此，1920年庇古福利经济学诞生，他提出公民受益权，认为发展社会福利需要找到资本主义和社会主义中间的“第三条道路”。第三条道路不仅指妥协或混合的态度，更是糅合了市场和政府双方的优点和缺陷，由此形成互补不足的政治哲学，引导政治回归社会。
多中心治理理论由以奥斯特罗姆为代表的制度分析学派提出。[9]单中心意味着政府作为唯一的主体对社会公共事务进行排他性管理，多中心则意味着在对社会公共事务进行管理的过程中，存在包括中央政府单位、地方政府单位、政府派生实体、非政府组织、私人机构以及公民个人在内的许多决策中心，在一定的规则约束下，以多种形式共同行使主体性权力。这种主体多方、形式多样的公共事务管理体制属于社会治理范畴。
综上所述，治理即利益相关人依法建立长期合作机制与实现共赢的制度安排与实施过程。
社会治理。社会治理即指社会群体性利益相关人，依法建立长期合作机制和实现共赢的制度安排与实施过程。社会治理的内涵主要包括六大要素，一是利益相关人，非个人和国家，强调社会群体利益和社会利益；二是法律法规，强调有法可依，特别是社会法；三是合作机制，强调依法治理，以协议等软法和社会治理为主；四是利益共赢，在劳工和资本之外，强调实现社会利益；五是制度安排，通过优化资源配置和建立激励机制，实现社会效用最大化；六是实施过程，强调协议的执行力，包括监督、补偿和奖惩等。
18世纪以后，黑格尔和马克思等采用市民社会-政治国家的分析结构，较多揭示了二者的对抗性。[10]进入20世纪，资本主义国家进入垄断资本主义阶段，分配不公和环境污染导致的社会矛盾日益突显。德国俾斯麦政府通过社会保险计划，实现劳资妥协的成功经验被认可。1919年，德国宪法出现劳动力保护等原则，此后，劳动法、教育法、社会保障法、环境保护法等不断出现。在此期间，人类最大的社会进步即出现了社会法学派和第三法域，以关注实证的方法研究社会和法治，在西方哲学史中占有主导地位。
国内外学者对社会治理具有浓厚的研究兴趣，并形成以下三种代表性观点。政治学者通常认为，社会治理体现在由精英领导的政治动员之中。公共管理学者认为社会治理体现在新公共管理理论和行动之中，理论基础主要是公共选择理论、新制度经济学理论与社会合作。哲学学者关于“社会治理”的基本观点源自现代哲学中的实用主义，基于知识和经验预判行动结果。陈成文等认为，上述描述具有一定启发性，但没有揭示“社会治理”的内涵，其内涵是政府、市场、社会组织、公民在形成合作性关系的基础上，运用法、理、情三种社会控制手段解决社会问题，以实现化解社会矛盾、促进社会公正、激发社会活力、推动社会和谐发展目的的一种协调性社会行动的总称。[11]这个解释有助于区分社会管理与社会治理的异同。
在我国的重要文件中，社会治理的相关叙述主要经历如下变革，党的十六大提出“社会管理”、党的十七大提出“社会建设”、党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出“创新社会治理体制”。党的十九大报告提出，“打造共建共治共享的社会治理格局”；“完善党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会治理体制”。由社会管理到社会治理，虽然仅一字之差，却反映出在我国经济社会结构深刻调整与社会主要矛盾转化的背景下，党的执政理念发生的深刻变化，社会治理目标、治理主体与治理方式实现重大更新和优化。[12]
社会法。社会法是调整社会群体关系的法律规范的总称。社会法学的代表人物有法国的孔德（Auguste Comte）、英国的斯宾塞（Herbert Spencer）、德国的鲁道夫·冯·耶林（Rudolph von Jhering）等。中国社会法学和社会法律实践发展水平均有待提升，例如，百度百科将社会法定义为：“社会法是旨在保障特殊群体和弱势群体的权益的法律，又称为劳动与社会保障法”，这一定义具有一定局限性，突出了政府保障功能，忽略了社会治理功能。德国社会法治相对发达，不仅有社会法典，还有社会法庭，并设置了公诉人，专门处理劳动诉讼、社会保障诉讼等。总体而言，社会治理的依据包括一元法律，即依据公法办事，以行政法系和政府执法为主；二元法律，即依据公法和私法办事，以民法典和财产权益保护为主；三元法律，即依据公法、私法和社会法并存的法律格局办事，以劳动法、医疗保障法、社会保险法、环境保护法、消费者权益保护法、社会企业法为主，时而需要依据公法办事，时而要依据民法典办事。
社会法主要具备如下特征：一是非公非私，顾名思义其调整对象不同于公法，也不同于私法，而是社会群体，如医生和患者、雇主和雇员等。社会法的主体以社会企业、社会组织（含学会、协会）等为主。二是亦公亦私。顾名思义其调整对象兼顾公私。“亦公”首先指保护社会群体的共同利益，它属于中观公共问题，较多使用社会法。例如，在订立医保协议过程中，甲方是医保经办机构（公共法人），是全体参保人的法定代表，享有优先邀约（提规则）和主动检查（智能监控）的权利。其次，指群体要服从国家和民族共同利益，属于宏观公共问题时会使用公法，如医疗保障局（行政机关）依法对医保定点医药机构实施监督，包括组织专业人员进行飞行检查、现场检查和行政处罚，再如医务人员犯罪要适用刑法典。“亦私”即指维护个人利益，属于微观公共问题，也会使用民法典。例如，医患沟通涉及个人知情权、医疗质量涉及个人健康权、医院合理收费涉及个人支付能力等。
中国社会保障法律制度的创新发展
在新时代要继续发挥我国政治承诺和制度创新的优势，在如下领域的创新发展需要嵌入社会治理和推进达成社会共识，建设共建共治共享的法治社会。
完善就业优先法律制度需要社会治理。充分就业是社会保障制度可持续发展的社会基础。《决定》提出，“完善就业优先政策”；“着力解决结构性就业矛盾”。这需要与时俱进、破旧立新，以及就业相关利益群体达成共识，共同渡过难关。例如，要促进大龄劳动者就业，鼓励平台经济主体与上游生产商和下游服务递送者达成行业发展公约，提高各自的就业质量和企业发展质量。我国十五五规划也应考虑对机器人和数字经济、老年人和照护经济的发展趋势和供需作出预判和规划。
首先，大龄人口增加就业需要达成社会共识并提供法律依据。青年人口、大龄人口（50～60岁、60～75岁）和老年人口是利益相关人，面对结构性失业，只有相互理解和支持才能促进立法和实现共赢，其中最敏感的是大龄人口。2023年，全球用工缺口达到4.53亿人，是全球失业率的2倍多。[13]为此，“劳动年龄”和“劳动年龄人口”一词进入了公共政策和劳动法律的视野。国家需要依法界定具有劳动能力和劳动义务的人口（残疾人口除外）。劳动年龄伴随国民平均预期寿命的延长而增长，而这将直接影响劳动力供给、劳动力市场、社会保险费征缴和养老金计划的可持续发展。
经合组织（OECD）和欧盟均将“劳动年龄人口就业参与率达到70%”作为考核政府工作绩效和维持社会经济持续发展的重要指标。如果维持劳动年龄人口就业参与率70%不变，则需要提高劳动年龄。许多先行发达和人口老龄化的国家选择了提高劳动年龄，将领取全额基本养老金的法定年龄提高到67岁和70岁。2021年4月1日，日本开始实施《改正高年龄者雇佣安定法》，意在将领取全额养老金的法定年龄提高到70岁。
我国现行劳动法（2018年版）规定了禁止使用童工的年龄（即15岁以下），尚未就公民的“劳动年龄”进行立法，人们一般用领取退休金的年龄判断自己的劳动年龄。一方面，职工基本养老保险出现一定程度的“空账加大”和“缺口提前”的问题；[14]另一方面，失能失智照护等行业同时存在招工难和留人难的问题。因此，亟待进一步就公民劳动年龄入法和引导大龄人口增加就业进行社会对话并达成共识，为修订《劳动法》奠定基础。这方面可借鉴欧洲国家的相关经验，德国等欧洲国家遇到社会危机时，均是通过社会对话达成共识并制定白皮书，再进入立法。2004年1月1日，德国颁布实施《法定医疗保险现代化法》，降低了保费缴纳比例，也取消了一系列医疗基金分担的项目。目前，我国仍需加强社会对话氛围和相关机制的建设，而解决大龄人口增加就业问题，需要进行不同年龄组的社会对话，提高国民社会契约精神，引导大龄人口为减少青年人负担和提高老年人生活质量顾全大局和敢于担当，支持国家相关政策和法律的制定与实施。
其次，在经济转型过程中实现劳动力转移。大龄人口增加就业与年轻人就业具有互补关系，并非替代关系。新时代出现“机器人与数字经济、老年人与照护经济”两个关键词，由此引发生产方式和生产关系的变革，继而将发生劳动力大迁徙。20世纪90年代以来，德国为解决劳动力迁徙问题，实施了50＋行动计划，激励制造业大龄冗员回家照护老年人，政府支付原工资的30%，每增加照护一位老年人即增加10%，由此培育了可照护10人的小型护理院，引导老年人从政府养老机构返回家庭，为照护经济奠定了基础，实现了劳动力的合理迁徙，堪称社会效用最大化的公共项目，这些经验值得中国借鉴。
此外，人们还需要就家人照护的社会价值达成共识，从而规范家庭就业和支持居家养老。家庭成员照护是居家养老的有效条件，包括1人照护多人（德国的经验是10人以内）。为此，需要研究和认同亲属照护的社会价值。制定支持家庭照护（包括护理员入户服务）的相关就业政策，包括职业系列、规范、培训、资质、监督和费用。
合理收入分配需要社会治理。合理收入分配是社会保障可持续发展的社会基础，应从以下两个方面着手优化收入分配制度。
第一，需就建立以医生群体收入为标杆的合理的收入分配制度进一步寻求社会共识。《决定》提出，“要完善收入分配制度”。工资分配的利益相关人是公共部门和私营部门。公共部门主要包括公务员、教师和医生三个群体，根据培养成本、工作强度和职业风险建立评价标准和确定工资水平，医生工资水平应该最高。实现这个治理目标需要进一步寻求社会共识，特别是在公务员、教师和医生之间达成共识，为完善工资法奠定基础。
20世纪90年代以后，欧洲国家逐渐停止了一年一度的工资谈判，很多城市中心教堂广场上的劳动大楼已被其他行业占用（笔者所见），基本已建立起以公立／公益医院的医生工资为标杆的收入分配治理机制。私人部门以公共部门为标杆，自主决定工资水平。OECD国家的相关数据显示：2015年，中央政府高级专业人员（教授、研究员）年收入的均值是同级政府高级公务员的2.26倍。同年，英国公立／公益医院专家年收入分别是教授的1.28倍、公务员的2.89倍；德国公立／公益医院专家年收入分别是教授的1.5倍、公务员的3.39倍。由此可见，医生收入是标杆，是体面的（不满足这一收入水平的医生还可以去开私人诊所），由此形成公共部门收入分配的治理结构。
第二，优化第三次分配，支持社会服务。《决定》提出，“支持发展公益慈善事业”。公益慈善事业的发展有赖于优化第三次分配。第三次分配有别于初次分配、再分配和传统的慈善事业，主要是由高收入人群（包括企业家）在自愿基础上，以募集、捐赠等公益方式建立专门基金，支持社会企业和提供社会服务。有共同价值取向的捐资者个人或者群体，通过理事会的形式建立社会企业和管理社会服务项目，不从中谋取报酬，如山村入户阳光起点计划。 [15]第三次分配是对社会资源和社会财富进行分配，是对初次分配和再分配的有益补充，有利于缩小收入差距，为增加社会服务筹资，以弥补公共服务的不足。
第三次分配的产物即社会企业，是在积极福利发展背景下，慈善与商业彼此渗透的产物。[16]20世纪末，第三次分配在人均GDP达到2万美元的国家和地区得以发展。以英国为例，设立了第三部门大臣，颁布了《社区利益企业法》。2006年，《英国社会企业调查报告》发布，其营业额达到270亿英镑，对GDP的贡献是84亿英镑，约占GDP的1%。[17]社会企业开辟的新的产品、服务和市场，解决了生活困难群体就业问题，在公共服务和市场服务之外增加了社会服务，促进了人际信任和社会团结，激发了个人和组织的潜能。以我国养老服务为例，保底型服务属于公共品是政府责任，个性化服务属于私人品是商业企业责任。普惠型服务属于准公共品，包括政府资助的公益项目、国企投资的微利项目，还有大量的社会企业提供的社会服务项目。
综上所述，建立第三次分配秩序，需要强化社会契约精神，针对捐助资金的公益属性、社会企业属性和税务政策、社会服务项目范围、理事会规范等问题进一步优化顶层设计，并制定相关法律规范。
医疗保障持续发展需要社会治理。《决定》提出，“深化医保支付方式改革”；“加强医保基金监管”。截至2023年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保133389万人，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出28208.38亿元，[18]占2023年全国卫生总费用90575.8亿元的31.1%，卫生总费用占GDP的7.2%。[19]上述数据表明我国医疗保障投入基本到位，而推动高质量的可持续发展，需要医患进一步达成共识，以优化资源配置、激励机制和提高运行绩效。根据《社会保险法》制定《医疗保障法》，规范医（含医院、医生和药物企业等）、患（参保企业、职工和受益人）、保（含政府和经办机构）三方利益相关人的行为，建立合作机制，实现合作共赢。具体而言，需根据《医疗保障法》规范以下四种法律关系，包括法定权利义务关系、医保服务协议关系、医保基金使用监督关系、药物定价准市场关系。
第一，医疗保障权利义务关系。中华人民共和国境内企业和职工应当依法履行参保缴费的义务，依法享有由医疗保障基金分担基本医药费用的权利。目前城镇企业和职工参保缴费属于法定义务，包括如实申报相关信息、夯实缴费基础和按时缴纳医疗保险费，任何漏保、脱保、断保都属于执法中存在的“问题”，需要政府、企业、职工和居民共同找到解决问题的办法。以居民医疗保险为例，特别是对农村居民而言，激励居民参保的财政补贴，需在贯彻《决定》提出的“尽力而为”原则的基础上适度增加。任何侵犯参保人受益权的行为，应当依法制止、制裁直至处以刑罚。近期自雇人、灵活就业人员和居民参保还属于自愿行为，待条件具备时将转为法定义务。
第二，医保服务协议关系。建立健全医保服务协议履行机制是强化医疗保障法治建设的重要任务，医保服务协议范本是医疗保障法治建设的文本之一。一是要依法制定和完善医保服务协议范本。目前，我国有很多地方医保服务协议范本和“两定机构”履行协议合规性评估等制度安排，尚缺乏全国统一的范本和评估指南。二是要强化依法履行协议的社会治理。医保服务协议是医保经办机构（甲方，参保人利益的法定代表人）与医药机构（乙方，包括医疗机构和零售药店）之间依据法律和经过平等协商订立的，对参保人提供医药服务的社会契约。医保服务协议的主体包括医、患、保社会群体，是“医、患、保”利益相关人的合作机制，属于社会法范畴，并非行政范畴。“医、患、保”各方就医保经办机构的责权利（如支付责任）、定点医药机构（如规范管理）和医保医师（如合理使用）的责权利进行协商订立协议。医保经办机构代表参保人的利益，作为甲方拥有优先邀约（制定规则）和主动检查（如使用频率很高的约谈）的权利。在医保纠纷处理和医保基金使用监督（如飞行检查）及处罚时涉及公法范畴，如行政调处、行政处罚，甚至刑罚。三是要建立医保协议管理平台。建立订立、履行、变更、中止、解除和续订的六本台账，记录双方平等协商与订立／续订协议的过程，以及依法变更、中止、解除的过程，以便依法全面履行协议。四是要建立健全医保服务协议纠纷处理制度，包括双方主体平等协商、行政调处和行政诉讼。
第三，医保基金使用与监督关系。医疗保障基金是源自参保人缴费和财政补贴的准公共品，需要依法建立合理使用与合规使用的治理机制（见图3）。一是依法建立医保基金合理使用机制，包括区域（紧密型医共体）总额预算管理、待遇目录管理、参保患者分担政策、定点医药机构结算与奖惩机制四个环节。区域总额付费是以居民为中心进行资源配置的制度安排，在以收定支的模式下，发挥我国全民医保和地方统筹的闭环管理体制优势，打造长效平衡机制。目前，我国在住院按病组分值（DRG／DIP）付费方面有所突破，门诊病组分值（APG）和康复病组＋患者状况的组合分值（PDPM）等尚未完成，区域总额付费机制尚未定型。二是合法使用医保基金的监督机制，做到依法办事、违法必究；增加治理、减少处罚。医疗保障基金使用的个性化和信息不对称决定其属于道德风险高发领域，需要建立健全智能监控与自律、协议履行与监督、行政检查与监督三个环节。
第四，医药服务定价的准市场关系。医疗非交易，药物非普通商品，需要有管理（公共管理）的定价机制，即成本＋加成的价格发现机制。一是建立公立医院医师服务“物资成本＋劳务加成”的定价机制，在此基础上形成公立医院医师薪酬制度（约占总成本的50%），其工资在同年同地同级别的条件下达到公务员工资的2～3倍。这方面的主要挑战是建立公益医院成本管理制度，就“医生工资高于公务员、教师一定倍数，成为工资定价标杆”达成社会共识。二是建立“生产成本＋市场加成”的药物定价机制，在规范企业生产成本管理的基础上，建立政府加成（公共卫生采购）、协议加成（医疗保障采购）和市场加成（个人采购）三类对话和加成机制。这方面的主要挑战是我国的药物使用与研发对接的大数据平台（GPO）还处于地方试行阶段，个体、分散操作的成本高、盲目性强、科学性差和有效性低，亟待就国家分区建设GPO和医保药物配送制度完善顶层设计和制定法律法规。
养老保险可持续发展需要社会治理。《决定》提出，要“健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制，逐步提高城乡居民基本养老保险基础养老金”；“按照自愿、弹性原则，稳妥有序推进渐进式延迟法定退休年龄改革”。截至2024年6月，我国基本养老保险参保人数为10.7087亿人。推动我国基本养老保险的可持续发展需要着力解决以往发展不均衡导致的公平性问题以及积极应对人工智能等新技术和新生产方式带来的挑战。2010年以后，我国人口结构发生变化，给现收现付模式的养老保险制度带来挑战，包括参保覆盖率下降和养老保险基金收支缺口。为此，根据《决定》要求，在“研判风险”的基础上，应就如何“尽力而为、量力而行”的发展养老保险推动达成社会共识，制定《养老金法》和建立社会治理机制。
一是“尽力而为”地逐步提高城乡居民基本养老保险基础养老金。我国居民（特别是农村居民）已经拥有基本养老保险计划。在经济结构转型与经济增长率减速的过程中，应当适度增加激励居民（特别是农村居民）参保缴费的财政补贴，尽快实现省级统一标准，缩小财政补贴差距。在利率下行期间，保持居民养老保险储蓄的记账利息略高于一般储蓄，养老保险基金投资收益略高于一般投资。
二是“量力而行”地健全基本养老保险筹资和待遇调整机制。总体而言，我国与时俱进地建立了多支柱养老金体系。在人口老龄化进一步加速发展之前，1997年中国完成了劳动保险时代的企业养老保险向社会养老保险的转型，2014年机关事业单位退休金制度与企业职工养老保险并轨，2015年城乡居民养老保险整合。进入人口老龄化初期，2004年建立了企业年金制度，建立企业年金计划的以国有企业为主。2014年建立了职业年金制度，其覆盖率和基金积累速度远远超过企业年金。2022年启动了个人账户制养老金，但开立账户和实际缴费仍然以机关事业单位职工和国有企业职工为主。可见，我国养老金政策领域存在不同职业、不同用工形式人员的养老金待遇均衡化有待提升的问题。从2024年10月起，坚持量力而行原则，机关事业单位退休职工的视同缴费政策应当与企业统一，由此可减少财政负担和养老金差距。此外，从积极的政策视角看，适度降低中小民营企业和灵活就业人员的养老保险缴费，有利于夯实基本养老保险参保缴费覆盖范围的基础。
三是依法确定领取全额基本养老金的年龄和早减晚增领取机制。2024年9月，十四届全国人大常委会审议通过《关于实施渐进式延迟法定退休年龄的决定》，明确了“坚持小步调整、弹性实施、分类推进、统筹兼顾的原则”，迈出了延迟退休的第一步。我国还需要制定《养老金法》，健全如下制度安排：（1）基于人口数据库，建立全民知晓的计算公式，即全国人口预期寿命（如80岁），减去退休人口预期余寿（如15年），等于领取全额基本养老金的法定年龄（65岁）。（2）建立早减晚增领取机制，早领3～5年以照顾劳动能力不足的人群，可适度扣减养老金计发额；晚领则增加一定比例养老金，以激励人们增加就业和延迟领取养老金。最终建立与人口结构和宏观经济发展相适应的待遇调整机制。
建立社会保障体系需要社会治理。《决定》提出，“健全社会保障体系”和“发挥各类商业保险补充保障作用”。为此，需通过合格计划充分发挥商业保险的保障功能，打造养老保险、医疗保险和长期护理保险的第二支柱。中国企业年金作为养老金第二支柱安全运行了20年，带动信托文化在中国养老金市场扎根，成功培育了养老金第二支柱的受托人管理体制和养老金运行机制。除国有企业外，企业年金职工覆盖率不足的主要原因是基本养老保险费率高。可供借鉴的建立企业年金计划的成功经验有：一是对标国际成功案例，如根据《美国雇员退休收入保障法》打造的401(k)计划；二是引入信托文化，培育委托人和受托人信任文化，建立企业年金各方利益相关人的治理机制，打造权益账管、资产托管、投资管理分离的受托人责任制，确保养老基金专业化管理和安全运行；三是引入合格计划去不确定性，通过优化国家顶层设计和制定法律法规，规范各方责任，建立税优政策、监督机制和信息平台，确保有法可依、有章可循，做到自律到位、监督成本最小化。
近期比较火热的惠民保，由于缺乏上述保障条件出现“鸡肋”问题。我国可以借鉴企业年金的成功经验，实现惠民保与相互保险结合，引入合格计划，打造中国医疗保险的第二支柱。具体而言，可从以下方面施策，一是选择、借鉴国际成功案例。如法国小学教师相互健康保险（MGEN, 1946）。二是嵌入相互保险文化。[20]在优化商业医疗保险相互制相关顶层设计的基础上，修订我国《保险法》，设立相互保险专章，规范治理规则、财务和税收政策，发展专业化的相互保险公司。可借鉴法国MGEN的成功经验，将90%以上保费收入用于参保患者赔付和利益相关治理项目，将项目运营成本控制在5%以内，在营业税和所得税前列支；公司盈余则控制在5%以内。为此，要鼓励中国股份制健康保险公司举办去股东化医疗保险分公司、独立账户的相互医疗保险项目。三是借鉴企业年金的经验，完善顶层设计、制定相关法律，建立治理机制，包括跨部门（保险、卫健和地方政府）联合监督机制和信息共享与信息披露制度。综上所述，需引导惠民保嵌入相互保险的内涵，走合格计划的发展道路，将其培育成为中国医疗保险的第二支柱。
社会保障公共服务需要社会治理。《决定》提出，要“完善基本公共服务制度体系”。服务型政府与官僚政府的主要区别在于前者更关注执行力，将人民视为客户，并坚持客户至上原则打造公共服务体系。以医疗保障为例，在2019～2023年间，基于相关顶层设计，我国有关部门高起点地推进了标准化信息化建设，迅速开通了对接政府网站的国家医保服务平台，有效调动了各级医保经办机构的积极性，实现了与医疗机构、商业银行、社区组织共建共享，快速建成国家、省级、市（区）、乡镇（街道）、村（社区）五级医保公共管理平台和公共服务体系，以及医疗保障APP（办理80%以上业务），服务13.5亿参保人和100多万定点医药机构，其规模和速度都是前所未有、举世无双的。相关设施和服务具备优质公共管理和公共服务的全部属性，[21]既体现了国家治理能力现代化，也展现了社会治理的作用。其中，国家、省级、市（区）三级的经办机构和服务大厅由国家医疗保障局和地方政府举办，乡镇（街道）、村（社区）两级，甚至在医院、零售药店、银行等均设有医保公共服务窗口，此外还有各类义工参与其中，帮助残疾人和老年人进行具体操作。我国还可借鉴英国和德国的相关经验，制定社会服务法律，规范政府服务外包、购买服务与公私合作项目，建立筛选、评估、准入、退出、补偿与奖惩机制，打造服务型政府的运营机制。
结语
基于共同富裕的社会主义原则，中国共产党坚守实现全民社会保障的政治承诺，领导政府、企业和人民不断进行制度创新，构建起全球覆盖率最广、规模最大和待遇最全面的社会保障体系。未来，推动社会保障体系的可持续发展，以及积极应对经济转型发展和人口结构变化所带来的开源有限、支出增长等挑战，需要组织全国人民集思广益、增进共识、加强合作、共同应对。为此，政府应积极促进社会合作和优化社会治理，推进国家治理体系和治理能力现代化。可通过以下渠道嵌入社会治理，在政府与市场之间拓宽改革与创新的社会空间。一是培育社会契约精神和研究社会法律，以颁布和实施《社会企业法》为契机，支持自愿捐助和投资社会服务，培育第三次分配机制，保障社会企业（民非）的资金来源，开拓非营利性社会医院、学校和护理机构的发展空间，充实社会保障公共服务供给。二是利用现有体制优势，发挥工会、共青团、妇联、民主党派和专业协会的利益相关人代表优势，进行组织内外对话，阐明自身观点，促进相互合作与共赢。以医疗保障为例，2018年以来，得益于不断拓宽医保与医药的对话空间，并注重立法和平台建设，有效确保了住院按病组分值付费（DRG／DIP）改革的不断推进，一些改革难题迎刃而解，我国三级医院的病案管理、临床路径管理取得快速进步。三是规范和利用互联网平台，召集有针对性社会问题的公开讨论，鼓励反映问题和提出建设性意见，禁止攻击性、污蔑性网曝，传播正能量，打造社会对话氛围，减少改革与创新的阻力，促进利益相关人的妥协与共识。
注释
[1]《贝弗里奇报告——社会保险和相关服务》，伦敦：英国文书局，1995年再版；劳动和社会保障部社会保险研究所组织翻译，北京：中国劳动社会保障出版社，2004年，第3页。
[2]庞德：《法理学》第三卷，美国西方出版社，1959年，第16页，转引自沈崇灵：《现代西方法理学》，北京大学出版社，1992年，第291页。
[3]《中国政府获“国际社会保障协会社会保障杰出成就奖”》，2016年11月18日，https://www.gov.cn/xinwen/2016-11/18/content_5134315.htm。
[4]秦勤：《政治承诺、制度创新与政策效应：全民医保福利分析》，清华大学博士论文。
[5]顾昕：《公共财政转型与社会政策发展》，北京：社会科学文献出版社，2021年。
[6]欧文·E.休斯：《公共管理导论（第三版）》，张福林、王学栋等译，北京：中国人民大学出版社，2007年，第5页。
[7]张建东、高建奕：《西方政府失灵理论综述》，《云南行政学院学报》，2006年第5期。
[8]李东方：《政府失灵的原因及其治理探析》，《昆明学院学报》，2010年第1期；沃尔夫：《市场或政府：权衡两种不完善的选择》，北京：中国发展出版社，1999年，第39页。
[9]陈广胜：《走向善治》，杭州：浙江大学出版社，2007年，第99页。
[10]董保华：《社会法原论》，北京：中国政法大学出版社，2001年，第18页。
[11]陈成文等：《社会治理：一个概念的社会学考评及其意义》，《湖南师范大学社会科学学报》，2014年第5期。
[12]李楠：《中国社会治理现代化：内涵、成就与经验》，《国家治理》，2023年10月下。
[13]国际劳工组织：《国际劳工组织关于劳动世界的监测报告（第11版）》，https://www.ilo.org/ wcmsp5/ groups/public/-asia/-ro-bangkok/-ilo-beijing/documents/publication/wcms_888344.pdf。
[14]说明：（1）职工基本养老保险空账来自视同缴费政策，是为1997年实行职工基本养老保险之前参加工作但未缴费的参保职工设立的政策，计划此后通过参保人缴费和国企投入来平摊这个成本，早退休增加了养老金支出，这个空账因而不断加大。（2）缺口即指人口老龄化加速，参保缴费人不断减少和领取养老金人口不断增加，由此出现的当期收支缺口。
[15]山村入户阳光起点计划：儿童是民族的未来和国家的希望，山村0～3岁儿童是公共服务的盲区，很多是留守儿童。2024年，中国发展研究基金会在我国脱贫地区开展了“山村0～3岁儿童入户早教阳光起点计划”，探索促进农村儿童早期养育的有效模式。捐助者也是发起人（大多数为长期捐助），捐助资金用于入户养育员的培养和薪酬（含三险一金），捐资人通过基金会和地方政府联合设置的项目办公室参与项目管理，截至2024年6月已经有300多位捐资人。该项目在贵州省毕节市等地推广，受益儿童已超过2万人。科学评估显示，试点取得了十分显著的成果，受到试点地区家庭的热烈欢迎。同时带动了一批外出务工人员返乡就业，项目所到之处，可见生育率、妇女地位、家庭氛围、村风和人气等多方面均得以受益。参见：《“阳光起点：十万农村婴幼儿入户养育指导行动计划”启动仪式在京举行》，2024年5月16日，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1799218752338094470&wfr=spider&for=pc。
[16][17]王名、李勇、黄浩明编著：《英国非营利组织》，北京：社会科学文献出版社，2009年，第204～209页。
[18]国家医疗保障局统计数据：《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2024年7月26日，https://www.gov.cn/lianbo/bumen/202407/content_6964551.htm。
[19]《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2024年8月29日，https://www.gov.cn/lianbo/bumen/202408/content_6971241.htm。
[20]嵌入相互保险的华西妇儿联盟：2017年5月，为促进儿科服务下沉成都市高新区，在高新区管委会的支持下，四川大学华西第二医院联合众惠财产相互保险社（简称“众惠”）、国投高新福瑞医疗公司（简称“福瑞”）、高新区社区医疗机构、家庭医生和购买儿童罕见病保单的妈妈团成员，共同建立了华西妇儿联盟（简称“联盟”）。华西二院负责编写50个儿科常见病培训教材，用于基层儿科的培训、认证、转诊和能力考核，“众惠”依据规定提取保费的8%，用于建立高新区维护儿童健康基金和社会治理机制，合理支付医院、医生、信息、社区医疗机构和家庭医生，及妈妈团成员的费用，年内结余资金用于奖励。2022年取得上转率仅有1.98%的好成绩，是国内儿科强基层的典范。参见：《清华大学发布专项课题报告：以众惠相互为代表的普惠保险可作为医疗保障有益补充》，2021年5月，http://ex.chinadaily.com.cn/exchange/partners/82/rss/channel/cn/columns/sz8srm/stories/WS60b0b517a3101e7ce9752461.html。
[21]杨燕绥、万西子、何永红等：《我国持续优化医疗保障公共服务的绩效评价》，《中国医疗保险》，2024年第2期。
责 编∕包 钰 美 编∕周群英
Construction of Social Security Legal System in the New Era from the Perspective of Social Governance
Yang Yansui
Abstract: As the socialism with Chinese characteristics enters a new era, the rapid development of artificial intelligence, the transformation of production mode and the change of population structure will bring certain challenges to the current social security system arrangement. Our country has built the world's largest social security system through political commitment and institutional innovation. In the future, we need to embed "social governance" to create a space for social dialogue and joint decision-making between the government and the market, establish a legal mechanism for cooperation among stakeholders, and improve the social security legal system, and achieve the joint construction, sharing and win-win results. Therefore, on the basis of studying and implementing the resolution of the Third Plenary Session of the 20th Central Committee of the Communist Party of China, and viewing from the six dimensions of full employment, fair distribution, medical security, pension insurance, social security system construction and social security public service, there is the practical necessity to embed the social security legal system in social governance and build the social security rule of law, which can further promote the sustainable development of China's social security system.
Keywords: social governance, social security, legal system, institutional innovation
