作者：朱铭来，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长、教授
党的二十大报告提出要“建立长期护理保险制度”。党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》 强调：“改善对孤寡、残障失能等特殊困难老年人的服务，加快建立长期护理保险制度。”长期护理保险是我国应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要战略部署。失能老人数量的不断增加，传统的家庭养老功能相对减弱，“空巢”家庭、“失独”家庭的大量出现，造成我国老年人口照护需求日益增加。对此，建立完善全国性质的长期护理保险制度势在必行。
建立长期护理保险制度的社会背景及试点成果
根据第七次人口普查数据，2020年我国60岁及以上人口占18.70%，比2010年上升5.44个百分点，其中65岁及以上人口占13.50%，比2010年上升4.63个百分点，与之相伴的是失能老人数量的大幅增加。依据“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果”，2015年，我国失能、半失能老年人总数约4063万人，老年人失能、半失能比例高达18.3%。现阶段，独生子女政策成长下的育龄夫妇的生育观念已经发生了较大改变，很多人只希望生育一个孩子，甚至出现“丁克”家庭，社会当中的家庭大多呈现“四二一”模式，传统的家庭养老功能大幅减弱。还有一些失能老人的家庭面临着“一人失能、全家失衡”的现实难题，亟待国家出台相关制度机制加以破解。
2016年6月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，提出在全国15个城市开展长期护理保险制度的试点工作，并确定山东、吉林2省为重点联系省份，试点目标是：“探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。利用1—2年试点时间，积累经验，力争在‘十三五’期间，基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。”2020年9月，国家医疗保障局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，参保覆盖和保障范围的“扩面化”成为长期护理保险政策完善的主要方向，差异化的待遇支付方式也使得保障水平更加适度。
长期护理保险制度试点8年来，试点城市制度框架建设和政策体系搭建的工作已经基本完成，重度失能老人护理需求问题得到了一定程度的解决，同时培育了医疗与养老机构结合新动能，带动社会资本加快投入医养照护产业，扩展了就业渠道。此外，各试点地区在护理服务标准、搭建多方参与和高效优质运行机制等管理运行实践方面也取得了一定成效。试点城市凝聚了丰富的制度试点经验，逐步形成了试点城市自身的特色，如“南通模式”“青岛模式”“成都模式”等。这些城市的长期护理保险制度在当地迅速发展，与当地的经济、社会、文化相融合，部分城市的长期护理产业已经成为当地的经济新增长点。
《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》相关数据显示，2022年，49个试点城市中参加长期护理保险人数共有16990.2万人，享受待遇人数120.8万人。2022年基金收入240.8亿元，基金支出104.4亿元。长期护理保险定点服务机构7679个，护理服务人员33.1万人。
长期护理保险制度在我国全面推行面临的难题
第一，如何统一设计是长期护理保险制度全面推行的首要难题。全面推行长期护理保险制度不仅需要总结前期试点先进经验，更要考虑我国试点城市的碎片化政策和不同地区发展水平不均衡的现实状况，因此设计统一的制度存在难度与挑战。
当前试点城市政策存在一定的碎片化问题，两批试点城市在政策设计上存在较大差异。在参保范围方面，重庆、天津、福州、昆明等14个试点城市主要以职工医保参保人员作为覆盖对象，其余试点城市则同时覆盖职工医保与城乡居民医保参保人员。在保障对象方面，试点城市主要保障重度失能老人，部分城市如长春、南通、苏州、青岛、广州、成都等，将保障范围设定为中度和重度失能老人。
随着试点工作的开展，部分试点城市的长期护理保险政策也在逐步修订和完善。例如，试点城市的参保范围呈现扩大的状态，长春在原有参保基础上把农村居民基本医疗保险参保人员纳入参保范围，宁波等城市则把参保范围从城镇职工基本医疗保险参保人员扩大至城乡居民基本医疗保险参保人员。在筹资方面，长春、青岛、宁波等地从较单一的筹资渠道（依赖医疗保险基金），逐步扩展为多元化筹资（增加单位、个人和财政等筹资主体）。由于我国不同地区的经济发展水平和长期护理服务供给能力存在一定差异，部分落后地区难以实现高标准的长期护理保险制度建设，全面推行长期护理保险制度必须考虑到我国地区发展不平衡的现实。
第二，长期护理保险筹资难度较大。目前试点地区绝大部分的长期护理保险筹资都来自医疗保险基金划转，在医疗保险基金运行压力逐步增大的背景下，长期护理保险基金面临不可持续风险；在实际运作过程中，部分地区长期护理保险基金账户依然内嵌于医疗保险基金账户当中，尚未实现单独建账和分账核算。
未来全面推行的长期护理保险制度，医疗保险基金不应再是单一的筹资来源，因此居民参保需要承担额外一部分的缴费，若缴费额度较高，会加大居民的财务负担，进而降低居民的缴费意愿，尤其是对于低收入家庭和农村居民，如果他们的缴费意愿较低，将不利于长期护理保险的制度覆盖。筹资的另一大难题是地方财政收入能力的不均衡，部分经济欠发达地区面临较大财政压力，如果财政补贴难以到位，则会影响政策的可持续性。设计科学的基金筹集模式时，应统筹兼顾长期护理保险制度发展的可持续性。
第三，护理队伍参差不齐。这具体表现为专业化服务人员短缺，以及对亲情照护的过度依赖。专业化护理人员是长期护理服务的核心。《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，我国有33.1万长期护理服务人员，但是我国大约有4000万的失能人员，护理人员和失能人员比例约为1:120，专业护理人员的数量偏低。
正是由于专业化护理人员供给不足，许多家庭不得不依赖亲情照护。亲情护理一定程度缓解了专业护理人员短缺难题，但存在护理质量难以保证、家庭负担沉重等弊端。不少试点城市的亲情照护模式曾经盛行一时，但是由于亲情照护带来的利益归属分歧及其他衍生问题，最终导致亲情护理政策未能被试点城市持续推行。
第四，农村地区长期护理服务的供给不足。由于劳动力流出，在一些农村地区，能够提供长期护理服务的人员非常稀缺。另外，由于薪酬待遇、工作条件等问题，一些农村地区也难以吸引和留住专业护理人员，导致护理服务供给不足。
第五，欺诈骗保行为成为长期护理保险制度运行的阻碍。欺诈骗保行为不仅增加长期护理保险基金安全风险，还影响了长期护理保险制度的公信力。另外，部分试点城市出现了“虚假打卡”“挂空单”等行为，加大了打击骗保行为的难度。我国在全面推行长期护理保险制度的同时，应高度重视基金监管问题，严格打击和防范欺诈骗保行为。
第六，我国居民对长期护理保险认同度不高。长护险在我国仍属于新兴事物，许多民众对其概念、作用和具体内容缺乏了解，这导致他们对长护险的信任度不高，因此参保意愿较低。由于传统家庭养老观念根深蒂固，许多老年人更愿意依赖家庭成员的照护，而不是寻求专业护理服务，认为亲情照护更贴心、更可靠。一些人对专业护理服务的质量和可靠性存有疑虑，因此不愿意或不敢将父母交给专业护理机构护理。
全面推行长期护理保险制度的举措和建议
一是在制定统一的长期护理保险制度时，明确全国性质的政策目标和路径，可从现有的试点制度中探索共性，以确保制度设计具有一致性和方向性。另外，应充分考虑各地的实际情况，赋予地方政府一定的能动性和自主性，以确保政策的落地和执行更加符合实际需求。可考虑先把制度建立起来，然后再逐步完善。未来，长期护理保险制度的实施和完善过程中，要充分考虑政策的连续性与适应性，以应对不断变化的社会需求和经济环境，增强医疗保障部门、民政部门、残联部门和卫健部门的跨部门协调与合作，确保政策有效实施，促进长期护理保险制度在全国顺利推行。
二是探索建立独立及多渠道筹资机制。长期护理保险应为一项独立的社会保险制度，独立筹资、独立建账。在构建多渠道筹资机制的过程中，需要明确政府、单位、个人三方筹资责任，按照权利义务对等、社会互助共济、各方共担责任的原则优化筹资结构，提高单位和个人缴费责任。应合理确定退休人员缴费机制，可考虑缴费基数与养老金水平挂钩。同时，探索公益慈善基金、社会捐助、福利彩票收入为辅的多方面筹资渠道，并着眼于建立独立且根据老龄化和失能情况动态调整的筹资机制和财政预算机制，合理确定筹资总额，做到收支平衡、略有结余。
为实现稳定筹资，需要扩大长期护理保险的覆盖面，确定全民参保的参保机制，鼓励全体居民参与长期护理保险，形成全面参保的社会氛围。居民筹资方面，应合理确定缴费标准，避免给居民带来过重的经济负担。政府可以根据不同群体的经济能力，制定分级缴费政策，对不同年龄具有不同失能风险的人制定差异化缴费模型，对低收入家庭和农村居民给予适当的缴费减免或补贴。财政补贴方面，为了解决这一问题，需要优化财政支出结构，加强对长期护理保险基金的管理，确保资金的合理使用，避免浪费和挪用，积极探索社会力量参与长期护理保险的可能性。
三是完善失能标准、待遇保障和经办服务三位一体的管理模式。遵循社会保险的普遍原则，长期护理保险应坚持基本保障。应探索出台长期护理保险待遇保障清单，厘清长期护理保险支付边界，各地根据经济发展水平和筹资水平，以及护理服务能力，合理确定和定期调整待遇保障范围，尽力而为、量力而行，防止出现保障不足和过度保障的情况。尤其要强化以服务给付为主的支付形式。
在推行长期护理保险制度过程中，失能等级评估的意义重大，决定了长期护理保障的口径。为了统一试点城市的失能评估标准，国家医疗保障局先后出台了《长期护理失能等级评估标准（试行）》《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》等文件，推动失能评估工作的标准化与系统化发展。目前，重庆、乌鲁木齐、天津等20多个试点城市已经先后出台相关政策变更原有地方失能评估标准为国家统一标准。未来应进一步推广国家标准的实施使用，各地区逐步过渡到统一标准，同时建立协作机制，加强协调配合，逐步实行评估结果跨地区互认机制。
在经办模式上，继续采用政府购买服务的方式，委托社会力量提供长期护理保险试点经办服务，充分发挥市场机制作用和社会力量在经办经验、人员配备、系统建设、资源整合等方面的优势，提高经办效率与服务水平。结合试点城市经验，应对社会力量参与长期护理保险经办设置激励约束机制和风险防范机制，激发社会力量参与积极性和责任感，避免出现社会力量仅为领取管理费而变成“出纳员”的角色。具体而言，在激励约束机制上，建立绩效考核机制，从保费盈余中设置一定比例的考核激励金，激励金发放与绩效考核结果挂钩。在风险防范机制上，社会力量应一并承担基金收支风险，在保费或者经办管理费中提取一定比例作为风险预留金，以分散基金风险。
四是全面提升长期护理服务的供给能力。为解决我国长期护理服务专业化队伍建设问题，2024年人力资源社会保障部办公厅和国家医疗保障局办公室共同出台《关于颁布健康照护师（长期照护师）国家职业标准的通知》，标志着我国长期护理服务专业化队伍建设进入全新阶段。提升我国长期护理服务的供给能力，需要政府、社会和个人的共同努力。政府层面需要加大对长期护理产业的政策扶持，完善专业化长期护理的教育培训体系，增加对护理教育的投入，提高护理专业的招生规模和教学质量，确保护理人员具备专业的护理知识和能力，满足失能人员的生活照料、心理健康等各项需求，夯实专业化队伍建设的基础。相应的人社部门需要开展专业资质培训和考核的工作，做好与医疗保障部门的衔接和配合，形成专业化护理服务队伍建设推动力。社会层面需要提高护理职业的吸引力，改善护理人员的工作环境和待遇，提升职业荣誉感和社会地位，从而吸引更多年轻人加入护理行业。个人层面要树立正确的求职观念，养老、长期照护行业是未来发展的朝阳行业，需要更多的劳动力投身和加入。
一些落后地区长期护理服务供给短缺，是我国建设长期护理保险制度的短板。对此，政府应加大对农村地区长期护理服务的政策支持和资金投入，改善医疗和护理基础设施，增加专业护理机构和设备，提升护理服务能力。同时，相关部门要开展专项长期护理培训计划，提高农村护理人员的专业技能，并提供适当的经济激励，吸引和留住专业护理人员。护理行业需要发展多样化的护理服务模式，如家庭护理、社区护理和邻里互助护理等形式，也有助于缓解农村护理服务供给不足的问题。
五是创新监管打击欺诈骗保行为。首先，尽快出台相关法律法规，强化基金监管政策。建立健全基金监管机制，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，建立长期护理保险基金管理办法，加强顶层制度设计，为基金监管提供强有力的政策和法律法规保障，对欺诈骗保人员产生威慑力。其次，加强和完善失能等级复评机制，引入第三方评估机构，确保失能人员护理需求的真实性。创新基金监管方式，利用卫星定位、大数据、人工智能等技术手段和入户核查方法，对护理过程进行实时监控和分析，如若发现异常行为，快速响应并采取相应措施。再次，提高公众对长期护理保险基金安全的认识与理解，让公众了解长期护理保险基金的重要性和骗保行为的危害性，增强社会监督意识，形成全社会共同抵制欺诈骗保的良好氛围。最后，护理机构要建立健全内部监督机制，加强内部管理，提高员工的职业道德和法律意识，防止内部人员参与欺诈骗保。
六是加强长期护理保险政策宣传，提高公众的接受度。政府和相关部门应该加强长期护理保险制度的宣传力度，通过电视、社交媒体、社区活动等渠道方式，科普长期护理保险的知识，提升公众对长期护理保险的认知水平。医疗保障等部门应加强长期护理保险制度的信息公开，为民众参与和享受长期护理服务破除信息壁垒。大众传媒要宣传长期护理服务的成功案例，通过新闻、公益广告等形式，宣传长期护理保险的实际效果和保障情况，提升公众对长期护理保险制度的信任感和接受度。社会层面要倡导现代养老理念，使医养结合、机构护理、社区护理、居家上门护理等观念深入人心，让公众认识到长期护理服务的重要性和优势所在。长期护理行业要提升专业护理的服务质量，提高护理服务的可及性和可负担性，切实减轻家庭长期护理的负担，为失能人员提供方便、实惠、专业的长期护理服务选择。
【注：本文系国家社会科学基金一般项目“延迟退休背景下中国特色代际支持模式及影响研究”（项目编号：23BRK015）的阶段性成果】
